脊柱化脓性骨髓炎的诊疗进展研究

叶禾+蓝海洋+杨志杰

摘 要：脊柱化脓性骨髓炎较少见，占所有骨髓炎的4%。多发生于青壮年，男多于女，儿童与老人也可发病但较少。发病部位以腰椎为最多，其次为胸椎，颈椎。其可能导致神经系统症状和相关并发症发生，因此早期诊断和治疗至关重要。目前已有许多关于PVO的研究，本文旨在全面总结PVO的临床诊断与治疗，综述PVO的临床特点、诊断方法、治疗及预后。

关键词：骨髓炎；化脓性骨髓炎；脊柱

中图分类号：R681.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.02.010

文章编号：1006-1959（2018）02-0023-06

Abstract：Spinal suppurative osteomyelitis is rare，accounting for 4% of all osteomyelitis.More occurred in young adults，more men than women， children and the elderly can also attack，but less.The site of the disease is the lumbar vertebrae is the most，followed by the thoracic vertebrae，cervical vertebrae.It may lead to neurological symptoms and related complications，so early diagnosis and treatment is very important.There have been many studies on PVO.The purpose of this article is to summarize the clinical diagnosis and treatment of PVO，and to summarize the clinical features， diagnostic methods，treatment and prognosis of PVO.

Key words：Osteomyelitis；Pyogenic osteomyelitis；Spinal column

脊柱骨髓炎（OM）是一种罕见的脊柱感染性疾病，多由椎间盘炎、败血症、骨髓炎等引起[1]。由于社会老龄化加重和自身免疫力下降人数的提升，OM的发病率一直呈上升趋势[2-3]。循证医学显示，该病发病率为每10万人有大约2.2～5.8人，男性较女性常见，并随着年龄的增长，整体发病率也会上升[3-4]。有报道称，男性在20～80岁之前发病率呈明显上升趋势[4]。目前关于OM的诊断和治疗仍存在争议。本文根据文献资料，对OM的临床特点、诊断方法、治疗步骤等进行了综述。特别的是，该综述将着重于脊柱化脓性骨髓炎（PVO）。

1 临床表现

PVO最常见的症状是腰背痛或后颈部疼痛。超过80%的患者疼痛剧烈，且予以止痛药物难以控制[5-6]。疼痛症状在发作前通常有潜伏期，其持续时间可能长达几个月。当患者出现严重、剧烈或伴有撕裂性的背部疼痛时，应考虑硬脊膜外脓肿形成可能[7-8]。查体常表现为局部肌肉压痛明显[9-10]。但伴随出现神经系统症状并不常见，大约10%～50%的患者会表现为肌肉无力和感觉缺失等[11-15]。有研究表明，有35%～60%的患者会出现发烧等全身症状，但并不具有特异性[16]。

多数患者在患PVO之前，大多有原发性感染病灶存在，发病多早于脊柱骨髓炎本身引起的典型背部疼痛。在大约50%的患者中，原发感染部位多见于皮肤、呼吸系统、口腔、泌尿道、胃肠道、血管系统，或合并心内膜炎、关节炎等[16]。有研究表明，在PVO的患者中，有1/3的人患有心内膜炎[17]。一些研究报告显示，有19%～47%的PVO患者曾接受过脊柱手术[18-19]。许多患有PVO的患者都有潜在的基础疾病，如糖尿病、冠状动脉疾病、免疫抑制疾病或恶性肿瘤病史[19]。

PVO鉴别诊断包括退行性脊椎病、椎体骨折、椎间盘突出症、炎性脊椎病或椎体转移性肿瘤等[9]。还应考虑发热、病毒感染引起的综合征等，以及肾盂肾炎或胰腺炎等疾病引起的背部疼痛[1]。

因为PVO的症状和体征通常并不典型，而且常不伴随发热等全身症状，故常常症状出现1年后才能被正确诊断[20-22]。所以临床医生应该始终把PVO作为其他疾病的鉴别诊断。

2 实验室检查

白细胞增多或中性粒细胞百分比升高（>80%）對OM的诊断并不敏感[13]。然而，这些实验室的结果对感染或发热的鉴别以及疗效的评估具有一定的帮助[5]。相比之下，红血球沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）的上升对疾病诊断更敏感，敏感性分别为98%和100%[23-24]。

ESR作为感染指标并没有特异性，它在机体炎症状态下也会上升，常提示感染可能存在，当然仍可作为判断疗效的指标[25]。CRP比ESR在作为感染指标上更具有特异性，因为它在细菌感染后的6 h内就会上升[25]。在对感染进行治疗后，它也比ESR更快的恢复正常。但是这些指标在手术后没有任何并发症的情况下也会因正常的炎症反应而增加。在一些病例中，ESR在手术后约5 d达到峰值，3周内恢复正常，CRP在术后2～3 d达到最大值，术后6～14 d恢复正常[26-27]。因此，ESR和CRP的升高并不是感染的特征，但作为筛查试验是必要的，同时也是疗效的监测参数。

3 影像学检查

普通X线检查作为初期检查可以有效初筛各种可能的疾病，但对OM并不敏感[1]。大多数患者X线常表现为椎体退行性变化或终板炎改变[25]。endprint

磁共振成像（MRI）被认为是对合并神经系统损伤患者的首选检查手段，可帮助鉴别硬膜外脓肿或椎间盘突出[1]。MRI是诊断脊柱感染的金标准，灵敏度、特异性和准确率都达90%以上[5]。在T1加权像（T1WI）中，终板破坏和骨髓水肿常导致椎体、椎间盘和终板的信号强度（SI）降低[28-29]，而在T2加权像（T2WI）增加[30-31]。在术后患者中，上述特征并不典型，因为在常规椎间盘切除术后的病例中，余椎间盘可能同时出现轻微的信号变化，使得区别早期椎间盘炎症和正常术后改变困难。当邻近的椎体在T1WI上伴随对比度增高显示低SI时，感染的可能性更大[25]。脊髓肿瘤的MRI检查结果与PVO相似，但肿瘤常不累积椎间盘而有所区别。MRI对区分PVO和脊柱结核也有鉴别作用[32]。

虽然MRI比计算机断层扫描（CT）更敏感，尤其是在OM的早期诊断中，但CT扫描可以用于那些MRI相关禁忌症或拟行经皮穿刺活检的患者[1]。此外，CT还可能有助于明确感染程度，而MRI并不完全准确[25]。

骨三相扫描显像在症状出现后几天可表现为阳性结果，灵敏度可达90%，但特异性低，只有78%[33]。SPECT成像中显示出类似于MRI的准确性，但对于检测硬膜外脓肿却不那么敏感[34]。铟标记白细胞显像和抗粒细胞闪烁显像对检测PVO非常敏感，但具有非常低的特异性（<20%）[31]。目前还没有很多关于18F（氟）正电子骨显像的研究，其在诊断椎间盘感染中具有极高的灵敏度（100%）和特异性（100%），并且可能被用于区分OM和退行性改变[35]。对于植入金属的患者来说，这可能是一个特别好的选择[1]。

4 致病微生物

大多数的PVO都是由单一的致病菌引起的。然而，在不到10%的患者身上发现了多菌联合感染，这类患者通常患有消耗性疾病和免疫力低下[16]。

据报道，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌之一[36-38]。致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的患病率呈上升趋势，高达40%～57.1%[39-40]。与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）相比，男性、合并多种疾病和非脊柱手术患者是MRSA致PVO的重要危险因素[41]。在7%～33%的患者中发现革兰氏阴性杆菌，其中肠杆菌科是最常见的种类[39]。革兰氏阴性杆菌常常是泌尿生殖道、胃肠道感染、高龄、免疫力低下以及合并糖尿病等患者的致病原因[9]。

5%～16%的PVO患者细菌培养结果提示凝固酶阴性葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌最常见。它常与术后感染或心脏术后内置物引起的脓毒症有关[7]，多见于术后1个月以上的患者[42]。有5%～20%的PVO病例中致病菌提示链球菌和肠球菌，常与口腔感染或心内膜炎有关[43]。而在患有PVO的心内膜炎患者中，葡萄球菌并不常见[44]。研究表明，毒性不强的葡萄球菌和链球菌可能会引起无痛性感染。而厌氧菌感染只占PVO的3%，常见于糖尿病患者[5]。

5 致病菌的鉴定

对病原体的鉴定是必要的，因为根据药敏试验而选用抗菌药物对于治疗至关重要。不论是否出现发热症状，都应首先对所有患者进行血液培养。据报道，在PVO病例中，有30%～78%的血液培养具有诊断价值，这意味着在血液培养阳性的患者中， 可以避免进行进一步的侵入性治疗[16]。其他的体液，如尿液和痰液等，行细菌培养都有助于发现感染原发病灶[9]。若活检直接获得受感染的组织则为直接证据。可采用CT引导下穿刺活检，也可直接在内镜或开放手术下取组织行活检。若怀疑多种致病菌交叉感染可能，无论血液培养结果如何，活检都是必须的[1]。在有脊椎、硬膜外或腰大肌脓肿形成的患者中，脓肿引流出的引流液可以代替椎间盘或骨组织的活检结果[1]。

若不考虑活检方法的差异性，活检标本的整体诊断率较高（47%～100%）[16]。对活检标本进行有氧、厌氧细菌培养和真菌培养是必须的[1]。对分支杆菌或布鲁氏菌的评估应该在流行地区或有亚急性表现的患者身上进行[11]。

假阴性的血培养或活检结果常被发现于在微生物诊断前用经验抗生素治疗过的患者。当初始培养结果为阴性时，应进行第二次活检[45]。除了有明显感染症状、脓毒症、脓肿症状的急性期患者，抗菌药物治疗应在病原体被鉴定后才开始使用[1]。即使是那些在确定病原体之前便使用抗生素治疗的患者，如果病情稳定，也至少要从上次注射或服用抗生素的时间推迟至少48 h后才行活检或血培养[1]。一些研究表明，停抗生素治疗1～2周，会明显提高活检的阳性率，但在OM患者中却不建议这样做，因为急性期患者的病情严重且发展迅速[1]。如果内镜活检的结果在患者中反复出现阴性，那么应该考虑开放手术下取活检组织[1]。开放活检阳性率超过75%[27]。在几项前瞻性研究中，提示脊椎感染阴性结果的比例为21%～34%[21]。

然而有报告显示，治疗时间、死亡率和复发率似乎在鉴定是否存在病原体的患者之间并无区别[46-47]。类似地，来自该作者研究所的数据也显示，第一次引导下穿刺活检结果阴性的患者再行第二次活检为阳性结果仅为7.6%（26例患者中有2例）[48]。所以虽然不能低估鉴别病原体的重要性，但上述结果表明，患者的穿刺风险和重复性活檢所带来的经济负担也应被考虑在内。当然组织病理学检查也可提供有用的信息。被感染的组织中是否存在白细胞可能会对区分是感染还是污染有所帮助，而肉芽肿可能提示非典型病原体感染，比如布鲁氏菌病或肺结核[1]。

依靠分子诊断来明确OM并不常见。但是，如果血液和活检的结果是阴性的，那么可以使用聚合酶链式反应（PCR）分析[49]。PCR分析可能发现传统方法无法检测到的微生物[49]。最近的一项研究表明，在病因诊断中，16SrDNA PCR检测可能比常规培养更敏感[50]。

6 抗菌治疗

目前还没有关于PVO抗生素治疗的随机对照试验。应尽可能根据药敏试验针对致病菌选择使用敏感抗生素对PVO治疗，抗生素在骨和椎间盘中的渗透能力、潜在的副作用以及药物管理的可行性等因素也应该被考虑在内[9]。对于革兰氏阳性菌来说，静脉治疗仍然是标准疗法。如果没有发现致病微生物，则推荐使用抗葡萄球菌覆盖的广谱抗生素，以及覆盖可疑致病菌的抗生素[27]。早期口服抗生素治疗效果尚有争议，但是具有高生物活性和骨渗透作用的口服抗生素，如克林霉素和氟喹诺酮类，可能使早期依靠口服抗生素治疗成为可能[51]。另一方面，β内酰胺抗生素因为其生物活性较低，不建议作为口服抗生素治疗药物。endprint

普遍来看最佳治疗周期通常是4～6周[1]，最多3个月[40]。在无渗液的脓肿或脊柱内植物存在的情况下，需要更长时间的抗生素治疗[52]。一项研究表明，炎症症状和脊髓疼痛的消失，以及体温、CRP和/或ESR的正常化，以及影像学判断，可以作为终止抗生素治疗的标准[15]。

外固定和制动：在发病最初的2～4周内建议卧床休息，并建议急性期严重疼痛的患者可使用支具或腰带[42]。外固定有助于稳定脊柱，减轻疼痛，防止畸形[25]。外固定持续时间可能在3～6周，最多3个月，根据患者的骨破坏程度和畸形程度决定[25]。

7 手术

大多数情况下，OM的手术目的是诊断（活组织检查）[16]，但对于有脊髓或马尾压迫后出现进行性的神经系统症状它也有一定的治疗作用。若患者术前神经系统查体提示硬脊膜外脓肿，则需要进行紧急手术减压[53]。在未确诊的情况下，若患者对症治疗的反应不佳，或已出現脊柱畸形而引起脊柱不稳定，则也应考虑手术。

在与脊柱内植物有关的感染中，手术治疗几乎是必需的[54]。一般术后30 d以上，内植物的存在大大降低了治疗成功率，因此建议移除内植物[54]。

脊柱感染可能导致严重的骨破坏和畸形，在这种情况下，则可能需要内固定装置植入。然而因为内植物会阻碍抗菌治疗或加重病情，大多数研究者对感染病灶中植入内固定结构表示反对。然后最近针对这一问题，有研究表明，在活跃的PVO患者中，内固定的植入仍有效且稳定[55-56]。

自体或异体移植物、钛网笼等均可作为前柱支撑和骨融合的材料，但因为上述原因，术中应用异体移植物和钛网笼并不常见。然而有几项研究证实，移植物或钛网移植后的PVO患者的感染控制和脊柱稳定性都有很好效果[57]。但需要强调的是，在这样的患者中，获得良好效果的前提是必须术中彻底清创和规范的抗生素治疗。

对于PVO的手术方式并没有固定。在很多研究中，前后路联合手术被证明是安全、高效的[55]。一项研究显示，联合入路的方法在住院时间和前路或后路手术来比具有优势[58]。然而，另一项研究证明了在长期随访中，单前路与腹背融合的手术方式脊柱腹侧稳定性更强[59]。此外，有几项研究表明通过单入路可以取得良好的临床效果[60-61]。因此，需要根据患者的一般情况、骨破坏程度和压缩损伤部位来对手术方法进行针对性的调整。

在脊柱外科手术中，为防止手术部位感染（SSI）而在创面予以万古霉素很常见[62]。几项Meta分析表明，在脊髓手术后，术野局部使用万古霉素可以有效地减少SSI[63-64]。然而，这些Meta分析的局限性在于，他们纳入低水平证据（Ⅲ级或Ⅳ级）进行研究，并在临床设计中互相存在差异性，如SSI的定义、万古霉素应用的方法、手术类型、围术期抗生素的治疗方案等。但是一项前瞻性随机对照研究证实，术野使用万古霉素并没有显著降低脊柱手术中SSI的发生率[65]。另一项针对9823名患者的研究显示，在伤口内使用抗生素的患者中，SSI的比例约为50%[66]。到目前为止，关于在脊柱外科手术中术野局部使用万古霉素对控制感染的疗效尚不确定。未来应该会有更多前瞻性临床试验的结果公布[63]。

8 随访和结果

疗效可以通过临床症状、实验室检查结果、影像学检查来评估。当临床症状和实验室检查在治疗后有明显好转时，通常没有必要再进行MRI或CT检查。有研究表明，MRI表现与康复程度的相关性并不强[67]。在一项研究中，有85%的患者在接受治疗4～8周后接受MRI检查显示并未有明显改善，这和临床症状并不相符[68]。因此，对于那些尽管得到足够治疗或是怀疑有硬脊膜外脓肿形成但临床改善表现不明显的患者，应该有选择性地行MRI检查随访[8]。对比强化消失和正常SI恢复是治愈的可靠MRI特征。应该记住，即使在完全解决了临床感染后，MRI中对比度吸收也可能存在几个月[5]。未行手术治疗脓肿的患者在终止抗生素治疗前，应反复进行MRI检查[1]。

多项研究报告表明，对PVO的抗生素治疗成功率为50%～91%[26]。在治疗的第1个月里，那些表现出ESR下降和每周CRP下降超过50%的患者预后良好[42]。相比之下，症状不缓解或持续的CRP值超过30 mg/L，可能提示治疗失败[68]。

目前报道称PVO相关死亡率为2%～11%[14]。疾病的严重程度、超过60岁、高CRP值（≥100 mg/L）是已知的死亡率升高的危险因素[19]。另一组报告称，诊断延迟超过2个月，表现瘫痪或麻木等神经系统症状，以及医源性感染都与死亡或后遗症的出现有关[69]。一些报道说，由MRSA引起的PVO与由MSSA引起PVO相比，菌血症更为顽固，复发率更高，住院的时间也更长[70]。

在一项对253例患者的研究中，复发率约为14%，相关因素涵盖复发性菌血症、慢性鼻窦炎、椎旁脓肿等[69]。在另一项研究中表明，是否合并心内膜炎的PVO患者的死亡率并无不同，但患有心内膜炎的患者PVO复发率明显增高（8%比1.9%）[17]。PVO的复发可能发生在治疗结束后1年以上，因此需要长时间的随访[9]。

9 总结

PVO仍属于少见病，但近年来发病率一直呈上升趋势，所以临床医师应该在患者有背部疼痛和炎症标志物增加时考虑该疾病可能。当怀疑患有PVO时，应及时进行MRI检查，并进行细菌培养或活检术以确定病原体是治疗的关键。原则上治疗应根据药敏试验设计治疗方案，因此，如果患者症状可忍受，则不应在对致病菌进行鉴定之前进行抗菌药物的治疗。虽然缺乏关于抗生素治疗周期的随机对照试验数据，但常规建议的治疗时间为6周，对于复杂感染或有内植物的患者来说，时间应相应延长。

参考文献：

[1]Zimmerli W.Clinical practice.Vertebral osteomyelitis[J].N Engl J Med，2010，362（11）：1022-1029.endprint

[2]Acosta FL Jr，Chin CT， Quiones-Hinojosa A，et al.Diagnosis and management of adult pyogenic osteomyelitis of the cervical spine[J].Neurosurg Focus，2004，17（6）：E2.

[3]Kehrer M，Pedersen C，Jensen TG，et al.Increasing incidence of pyogenic spondylodiscitis：a 14-year population-based study[J].J Infect，2014，68（4）：313-320.

[4]Grammatico L，Baron S，Rusch E，et al.Epidemiology of vertebral osteomyelitis（VO）in France：analysis of hospital-discharge data 2002-2003[J].Epidemiol Infect，2008，136（5）：653-660.

[5]An HS，Seldomridge JA.Spinal infections：diagnostic tests and imaging studies[J].Clin Orthop Relat Res，2006（444）：27-33.

[6]Govender S.Spinal infections[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87（11）：1454-1458.

[7]Fantoni M，Trecarichi EM，Rossi B，et al.Epidemiological and clinical features of pyogenic spondylodiscitis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2012，16（Suppl 2）：2-7.

[8]Sendi P，Bregenzer T，Zimmerli W.Spinal epidural abscess in clinical practice[J].QJM，2008，101（1）：1-12.

[9]Cottle L，Riordan T.Infectious spondylodiscitis[J].J Infect，2008，56（6）：401-412.

[10]Lora-Tamayo J，Euba G，Narvaez JA，et al.Changing trends in the epidemiology of pyogenic vertebral osteomyelitis：the impact of cases with no microbiologic diagnosis[J].Semin Arthritis Rheum，2011，41（2）：247-255.

[11]Colmenero JD，Jimenez-Mejias ME，Sanchez-Lora FJ，et al.Pyogenic，tuberculous，and brucellar vertebral osteomyelitis：a descriptive and comparative study of 219 cases[J].Ann Rheum Dis，1997，56（12）：709-715.

[12]Gasbarrini AL，Bertoldi E，Mazzetti M，et al.Clinical features， diagnostic and therapeutic approaches to haematogenous vertebral osteomyelitis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2005，9（1）：53-66.

[13]Hopkinson N，Stevenson J，Benjamin S.A case ascertainment study of septic discitis：clinical，microbiological and radiological features[J].QJM，2001，94（9）：465-470.

[14]Lam KS，Webb JK.Discitis[J].Hosp Med，2004，65（5）：280-286.

[15]Legrand E，Flipo RM，Guggenbuhl P，et al.Management of nontuberculous infectious discitis.treatments used in 110 patients admitted to 12 teaching hospitals in France[J].Joint Bone Spine，2001，68（6）：504-509.

[16]Mylona E，Samarkos M，Kakalou E，et al.Pyogenic vertebral osteomyelitis：a systematic review of clinical characteristics[J].Semin Arthritis Rheum，2009，39（1）：10-17.

[17]Pigrau C，Almirante B，Flores X，et al.Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis and endocarditis：incidence，risk factors， and outcome[J].Am J Med，2005，118（11）：1287.endprint

[18]Dufour V，Feydy A，Rillardon L，et al.Comparative study of postoperative and spontaneous pyogenic spondylodiscitis[J].Semin Arthritis Rheum，2005，34（5）：766-771.

[19]Loibl M，Stoyanov L，Doenitz C，et al.Outcome-related co-factors in 105 cases of vertebral osteomyelitis in a tertiary care hospital[J].Infection，2014，42（3）：503-510.

[20]Bateman JL，Pevzner MM.Spinal osteomyelitis：a review of 10 years' experience[J].Orthopedics，1995，18（6）：561-565.

[21]Luzzati R，Giacomazzi D，Danzi MC，et al.Diagnosis， management and outcome of clinically- suspected spinal infection[J].J Infect，2009，58（4）：259-265.

[22]Nolla JM，Ariza J，Gomez-Vaquero C，et al.Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug users[J].Semin Arthritis Rheum，2002，31（4）：271-278.

[23]Jensen AG，Espersen F，Skinhoj P，et al.Bacteremic Staphylococcus aureus spondylitis[J].Arch Intern Med，1998，158（9）：509-517.

[24]Khan MH，Smith PN，Rao N，et al.Serum C-reactive protein levels correlate with clinical response in patients treated with antibiotics for wound infections after spinal surgery[J].Spine J，2006，6（3）：311-315.

[25]heung WY，Luk KD.Pyogenic spondylitis[J].Int Orthop，2012，36（2）：397-404.

[26]Khan IA，Vaccaro AR，Zlotolow DA.Management of vertebral diskitis and osteomyelitis[J].Orthopedics，1999，22（8）：758-765.

[27]Yoon SH，Chung SK，Kim KJ，et al.Pyogenic vertebral osteomyelitis：identification of microorganism and laboratory markers used to predict clinical outcome[J].Eur Spine J，2010，19（4）：575-582.

[28]Forrester DM.Infectious spondylitis[J].Semin Ultrasound CT MR，2004，25（6）：461-473.

[29]Varma R，Lander P，Assaf A.Imaging of pyogenic infectious spondylodiskitis[J].Radiol Clin North Am，2001，39（2）：203-213.

[30]Ledermann HP，Schweitzer ME，Morrison WB，et al.MR imaging findings in spinal infections：rules or myths[J].Radiology，2003，228（2）：506-514.

[31]Palestro CJ，Love C，Miller TT.Infection and musculoskeletal conditions：Imaging of musculoskeletal infections[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2006，20（6）：1197-1218.

[32]Chang MC，Wu HT，Lee CH，et al.Tuberculous spondylitis and pyogenic spondylitis：comparative magnetic resonance imaging features[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（7）：782-788.

[33]Rodiek SO.Diagnostic methods in spinal infections[J].Radiologe，2001，41（11）：976-986.

[34]Love C，Patel M，Lonner BS，et al.Diagnosing spinal osteomyelitis：a comparison of bone and Ga-67 scintigraphy and magnetic resonance imaging[J].Clin Nucl Med，2000，25（12）：963-977.endprint

[35]Stumpe KD，Zanetti M，Weishaupt D，et al.FDG positron emission tomography for differentiation of degenerative and infectious endplate abnormalities in the lumbar spine detected on MR imaging[J].AJR Am J Roentgenol，2002，179（5）：1151-1157.

[36]D'Agostino C，Scorzolini L，Massetti AP，et al.A seven-year prospective study on spondylodiscitis：epidemiological and microbiological features[J].Infection，2010，38（2）：102-107.

[37]Gouliouris T，Aliyu SH，Brown NM.Spondylodiscitis：update on diagnosis and management[J].J Antimicrob Chemother，2010，65（Suppl 3）：iii11-iii24.

[38]Weissman S，Parker RD，Siddiqui W，et al.Vertebral osteomyelitis：retrospective review of 11 years of experience[J].Scand J Infect Dis，2014，46（3）：193-199.

[39]Bhavan KP，Marschall J，Olsen MA，et al.The epidemiology of hematogenous vertebral osteomyelitis：a cohort study in a tertiary care hospital[J].BMC Infect Dis，2010，10（1）：158.

[40]Livorsi DJ，Daver NG，Atmar RL，et al.Outcomes of treatment for hematogenous Staphylococcus aureus vertebral osteomyelitis in the MRSA ERA[J].J Infect，2008，57（2）：128-131.

[41]Inoue S，Moriyama T，Horinouchi Y，et al.Comparison of clinical features and outcomes of staphylococcus aureus vertebral osteomyelitis caused by methicillin-resistant and methicillin-sensitive strains[J].Springerplus，2013，2（1）：283.

[42]Grados F，Lescure FX，Senneville E，et al.Suggestions for managing pyogenic（non-tuberculous）discitis in adults[J].Joint Bone Spine，2007，74（2）：133-139.

[43]Legrand E，Flipo RM，Guggenbuhl P，et al.Management of nontuberculous infectious discitis.treatments used in 110 patients admitted to 12 teaching hospitalsin France[J].Joint Bone Spine，2001，68（6）：504-509.

[44]Cottle L，Riordan T.Infectious spondylodiscitis[J].J Infect，2008，56（6）：401-412.

[45]Friedman JA，Maher CO，Quast LM，et al.Spontaneous disc space infections in adults[J].Surg Neurol，2002，57（5）：81-86.

[46]Tachibana T，Moriyama T，Maruo K，et al.Therapeutic impact of organism isolation in management of patients with pyogenic vertebral osteomyelitis[J].Springerplus，2014（3）：62.

[47]Yoon SH，Chung SK，Kim KJ，et al.Pyogenic vertebral osteomyelitis：identification of microorganism and laboratory markers used to predict clinical outcome[J].Eur Spine J，2010，19（4）：575-582.

[48]Kim BJ，Lee JW，Kim SJ，et al.Diagnostic yield of fluoroscopy-guided biopsy for infectious spondylitis[J].AJNR Am J Neuroradiol，2013，34（1）：233-238.

[49]Fenollar F，Levy PY，Raoult D.Usefulness of broad-range PCR for the diagnosis of osteoarticular infections[J].Curr Opin Rheumatol，2008，20（4）：463-470.endprint

[50]Choi SH，Sung H，Kim SH，et al.Usefulness of a direct 16S rRNA gene PCR assay of percutaneous biopsies or aspirates for etiological diagnosis of vertebral osteomyelitis[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2014，78（1）：75-78.

[51]Babouee Flury B，Elzi L，Kolbe M，et al.Is switching to an oral antibiotic regimen safe after 2 weeks of intravenous treatment for primary bacterial vertebral osteomyelitis[J].BMC Infect Dis，2014，14（1）：226.

[52]Zimmerli W，Trampuz A，Ochsner PE.Prosthetic-joint infections[J].N Engl J Med，2005，352（1）：95-97.

[53]Darouiche RO.Spinal epidural abscess[J].N Engl J Med，2006，355（19）：2012-2020.

[54]Kowalski TJ，Berbari EF，Huddleston PM，et al.The management and outcome of spinal implant infections：contemporary retrospective cohort study[J].Clin Infect Dis，2007，44（7）：913-920.

[55]Kuklo TR，Potter BK，Bell RS，et al.Singlestage treatment of pyogenic spinal infection with titanium mesh cages[J].J Spinal Disord Tech，2006，19（5）：376-382.

[56]Lee MC，Wang MY，Fessler RG，et al.Instrumentation in patients with spinal infection[J].Neurosurg Focus，2004，17（6）：E7.

[57]Schuster JM，Avellino AM，Mann FA，et al.Use of structural allografts in spinal osteomyelitis：a review of 47 cases[J].J Neurosurg，2000，93（1 Suppl）：8-14.

[58]Okada Y，Miyamoto H，Uno K，et al.Clinical and radiological outcome of surgery for pyogenic and tuberculous spondylitis： comparisons of surgical techniques and disease types[J].J Neurosurg Spine，2009，11（5）：620-627.

[59]Linhardt O，Matussek J，Refior HJ，et al.Long-term results of ventro-dorsal versus ventral instrumentation fusion in the treatment of spondylitis[J].Int Orthop，2007，31（1）：113-119.

[60]Lin CP，Ma HL，Wang ST，et al.Surgical results of long posterior fixation with short fusion in the treatment of pyogenic spondylodiscitis of the thoracic and lumbar spine：a retrospective study[J].Spine（Phila Pa 1976），2012，37（25）：E1572-E1579.

[61]Yaldz C，Ozdemir N，Yaman O，et al.A retrospective study of 39 patients treated with anterior approach of thoracic and lumbar spondylodiscitis：clinical manifestations，anterior surgical treatment，and outcome[J].Medicine（Baltimore），2015，94（47）：e2110.

[62]Emohare O，Ledonio CG，Hill BW，et al.Cost savings analysis of intrawound vancomycin powder in posterior spinal surgery[J].Spine J，2014，14（11）：2710-2715.

[63]Kang DG，Holekamp TF，Wagner SC，et al.Intrasite vancomycin powder for the prevention of surgical site infection in spine surgery：a systematic literature review[J].Spine J，2015，15（4）：762-770.endprint

[64]Khan NR，Thompson CJ，DeCuypere M，et al.A meta-analysis of spinal surgical site infection and vancomycin powder[J].J Neurosurg Spine，2014，21（6）：974-983.

[65]Tubaki VR，Rajasekaran S，Shetty AP.Effects of using intravenous antibiotic only versus local intrawound vancomycin antibiotic powder application in addition to intravenous antibiotics on postoperative infection in spine surgery in 907 patients[J].Spine（Phila Pa 1976），2013，38（25）：2149-2155.

[66]Ehlers AP，Khor S，Shonnard N，et al.Intra-wound antibiotics and infection in spine fusion surgery：a report from Washington State's SCOAP-CERTAIN Collaborative[J].Surg Infect （Larchmt），2016，17（2）：179-186.

[67]Zarrouk V，Feydy A，Salles F，et al.Imaging does not predict the clinical outcome of bacterial vertebral osteomyelitis[J].Rheumatology（Oxford），2007，46（2）：292-295.

[68]Kowalski TJ，Berbari EF，Huddleston PM，et al.Do follow-up imaging examinations provide useful prognostic information in patients with spine infection[J].Clin Infect Dis，2006，43（2）：172-179.

[69]McHenry MC，Easley KA，Locker GA.Vertebral osteomyelitis：long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals[J].Clin Infect Dis，2002，34（10）：1342-1350.

[70]Park KH，Chong YP，Kim SH，et al.Clinical characteristics and therapeutic outcomes of hematogenous vertebral osteomyelitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus[J].J Infect，2013，67（6）：556-564.

收稿日期：2017-9-30；修回日期：2017-10-13

編辑/成森endprint