腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石的可行性以及安全性

吴培生 罗永香 叶坤伟 麻元亮 江毅

胆总管复发结石主要依靠手术治疗，但若手术不当容易使病情加重。随着腔镜设备和技术的更新，使得手术向微创化、损伤少、恢复快的方向发展[1]。因此本文拟收集2014年3月—2016年1月我院再次手术治疗肝内外胆管结石的患者，分析腹腔镜联合胆道镜的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2014年3月—2016年1月我院再次手术治疗肝内外胆管结石的100例患者，分为：研究组（接受腹腔镜联合胆道镜治疗）和对照组（接受常规开腹手术）。研究组男22例，女28例，平均年龄（43.62±8.11）岁。对照组男25例，女25例，平均年龄（44.85±8.25）岁。两组性别和年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准

（1）所有患者既往均有胆道手术史，类型为开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。（2）影像学检查均提示胆总管直径大于1 cm。（3）无严重心、肺、肾功能不全。

1.3 排除标准

（1）保守治疗的患者。（2）研究组中有中转开腹者。（3）患有恶性肿瘤、凝血功能异常者。

1.4 手术器械

研究组：德国 Stryker 牌腹腔镜、摄像系统、气腹针、组织钳、穿刺器、腹腔镜剪刀、纤维胆道镜、取石网篮及活检钳等。对照组：高频电刀、吸引器等，取石钳、胆道探子，刮匙。

1.5 手术方法

1.5.1 术前准备 术前控制胆道感染，纠正贫血及低蛋白血症，术前禁食、禁水。

1.5.2 对照组 全身麻醉后气管插管，右上腹经腹直肌切口，钝锐结合分离松解腹腔粘连，显露肝脏、胆总管及十二指肠，辨别胆总管，置入纤维胆道镜再次探查胆总管，尽可能的取净结石，置入T 管，缝合胆总管，逐层关闭腹腔。

1.5.3 研究组 采取全身麻醉。脐下置入气腹针建立气腹，维持气腹压 12 mmHg，置入腹腔镜后，仔细分离粘连，注意避免胃肠损伤。找到胆总管，穿刺抽出胆汁后，电切纵行切开胆总管前壁。置入胆道镜后探查胆总管下段及 Oddi 氏括约肌功能，网篮套取结石后，再次置入胆道镜，反复冲洗肝内左右肝管，取石网篮取出结石。于胆总管内置入 T管引流，肝十二指肠韧带温式孔处放引流管 l 根，与T管一同引出体外并固定。术后抗炎、抑酸、保肝、补液等，4～5 天拆除切口缝线。

1.6 观察指标

对比（1）两组手术相关指标。（2）两组术后恢复情况及并发症。（3）两组术后2年结石复发情况。

1.7 统计学方法

采用SPSS 17.0软件，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标

两组术中出血量及结石取净率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组术后恢复情况

两组术后恢复情况（胃肠道恢复、腹腔管拔除、术后镇痛、T管夹闭）比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组术后2年结石复发情况

研究组和对照组术后2年结石复发率分别为0%、16%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肝内胆管结石为存在左右肝管分叉上的胆管结石，可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石[2]。WHO指出肝内胆管结石在人群中的发病率达到22%～35%。肝内胆管结石的病因复杂[3]。随着影像学技术的发展，使得肝内胆管结石的诊断、定位、治疗方案更为科学。目前外科界主张将对诊断明确的胆总管结石进行治疗，如开腹胆总管探查取石、T管引流术、ERCP、腹腔镜等。治疗后大部分患者胆管结石的症状可以解除，但是术后远期结石复发率在 4%～24%[4]。有研究者提出以首次胆管探查取石后 2 年为界限，2年后的为复发性结石。面对复发胆管结石，很多患者不得不再次手术治疗[5]。

本次研究中将2014年3月—2016年1月再次手术治疗肝内外胆管结石的患者纳入研究，研究组接受腹腔镜联合胆道镜治疗，同时对照组接受常规开腹手术。结果发现两组术中出血量、结石取净率、术后恢复情况及术后2年结石复发情况比较差异有统计学意义。分析原因有以下几点：（1）腹腔镜可以通过图像放大或镜头方向观察腹腔细微的血管结构和黏连情况，从而大幅减少手术中的出血[6]。（2）开腹手术创伤大，粘连中滋生许多营养血管，开腹手术中进入腹腔时易损伤血管[7]。开腹手术器械易造成胆管壁损伤出血。（3）腹腔镜手术减少了手术器械以及术中翻动，胃肠功能恢复快，促使患者早日下床活动[8]。（4）开腹手术创面渗血渗液较多，导致腹腔引流管拔除时间延长[9]。（5）手术一次性解决胆囊结石和胆总管结石问题。

表1 两组手术相关指标

表2 两组术后恢复情况

因此，本文认为腹腔镜联合胆道镜再次手术治疗肝内外胆管结石疗效肯定，术后患者恢复快，远期复发率低。

[1] 谭叶，刘新莲，张秦华，等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腔镜胆囊切除术的安全性比较及护理[J]. 广东医学，2012，33（23）：3670-3672.

[2] 程刚，田平，王照红，等. 完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术32例疗效观察[J]. 山东医药，2012，52（29）：90.

[3] 张乐，白月奎，欧云菘，等. 腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察[J]. 中国普通外科杂志，2014，23（8）：1141-1143.

[4] 黄志强. 手术后胆管残石的过去、现状和对策[J]. 中国实用外科杂志，2000，20（9）：515-516.

[5] 刘吉奎，李智华，陈敏，等. 腹腔镜十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]. 中国微创外科杂志，2015，15（7）：603-604.

[6] 何晓，廖庚进，王小农. 肝内胆管结石不同术式对结石残留及复发的影响[J]. 肝胆外科杂志，2007，15（4）：281-284.

[7] 梁力建，黄洁夫，吕明德，等. 肝切除术治疗肝内结石354例[J].中华外科杂志，1998，36（4）：209-211.

[8] 蒙炳杰. 胆道镜联合腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石的疗效分析[J]. 中国卫生标准管理，2017，8（1）：32-34.

[9] 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗的进展[J]. 中国实用外科杂志，2004，24（4）：65-66.