关节镜探察清理联合腓骨近端截骨治疗膝关节骨关节炎的疗效观察

徐恒雁+慕晓毅+张德辉

摘要：目的 观察关节镜探察清理联合腓骨近端截骨在膝关节骨关节炎的疗效。方法 我院自2014年～2016年将30例伴有膝关节内翻畸形的膝关节骨关节炎患者，采用关节镜探察清理联合腓骨近端截骨治疗。参照膝关节KSS评分的疼痛和功能评分（分优、良、可、差），评价其治疗效果。结果 按上述标准，优19例，良7例，可3例，差1例，优良率86.67%，本组29例患者术后膝关节内侧疼痛明显缓解，走路姿态较术前改变明显。 结论 关节镜探察清理联合腓骨近端截骨可有效治疗伴有膝关节内翻畸形的膝关节骨关节炎。

关键词：膝关节；骨关节炎；腓骨；截骨术；关节镜

中图分类号：R687.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）25-0065-03

Abstract：Objective To observe the curative effect of arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy in knee osteoarthritis. Methods In our hospital from 2014～2016 to 30 cases with knee joint varus knee osteoarthritis patients，arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy for the treatment of pain and function of knee joint.According to KSS score score（excellent，good，qualified，poor），to evaluate the therapeutic effect.Results According to the above criteria，19 cases were excellent，7 cases good，3 cases were qualified，1 cases of poor，good rate of 86.67%，the group of 29 patients with medial knee pain was relieved，walking posture change significantly compared with the preoperative.Conclusion Arthroscopic debridement combined probe proximal fibular osteotomy is effective in the treatment of varus knee with osteoarthritis of the knee.

Key words：Knee joint；Osteoarthritis；Fibula；Osteotomy；Arthroscopy

膝關节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年患者最常见的膝关节疾病之一，其病理特点为膝关节软骨原发性或继发性退行性变、软骨下骨硬化、关节边缘骨质及滑膜增生。临床表现以关节疼痛、进行性活动障碍为特征，随着疼痛症状的进行性加重逐渐出现膝内翻畸形，严重影响患者的健康和生活。我院自2014年采用关节镜探察清理联合腓骨近端截骨[1]治疗内翻型膝骨关节炎30例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究患者纳入标准：①临床表现以膝关节内侧间隙疼痛为主要症状的膝关节骨关节炎；②关节活动时有磨擦音；③X线片、MRI显示有骨赘形成，膝关节内侧间隙变窄，存在膝内翻畸形；膝关节内翻小于20°；④活动部分受限。回顾性分析2014年10月～2016年12月在我院治疗内翻型膝骨关节炎的患者共30例，患者均符合上述纳入标准。男9例（30.00%），女21例（70.00%），年龄48～75岁，平均年龄（61.5±8）岁。

1.2方法

所有手术均有同一组医生完成，患者全部采用硬膜外阻滞麻醉，驱血后于股部用止血带止血。先行关节镜探察清理，膝关节镜均采用前外侧和前内侧入路，在关节外侧、内侧间隙近端约1 cm，对齐髌韧带外缘、内缘，在此处使用11#尖刀片刀刃朝上平行于髌韧带朝向股骨髁间窝方向做一戳口，切开关节囊。此时应该注意避免刀片戳入太深而伤及半月板前角或髁间窝内的韧带组织，关节囊切开通道建立之后，置入关节镜镜头，关节腔内注入生理盐水。用刨刀清理增生的滑膜、摘除游离体、修整半月板、修整退变的关节软骨、咬除增生的骨赘（见图1），结合刨削吸引系统彻底冲洗清除脱落之碎屑，膝关节置一胶管引流，缝合切口。再于小腿腓骨外侧腓骨头下约7 cm处做一长约3～5 cm直切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，钝性分离、于骨膜下剥离显露腓骨，术中避免粗暴牵拉以免损伤周围的神经及肌肉，用直径1.5 mm细钻钻孔后，截除长约2 cm腓骨段（见图2），骨蜡封闭截骨端，冲洗后，依次缝合，术后予弹力绷带包扎防止肿胀、血栓。术后麻醉恢复后即嘱患者在床上进行肌力锻炼，第2 d拔膝关节引流管，即鼓励患者早期下地部分负重行走，但需减少活动，在无痛状态下逐渐进行关节活动度训练，1 w后逐渐增加活动量，术后12 d拆线，3个月内进行关节阶梯负荷训练，避免过度负重及长时间行走。

1.3观察指标

参照膝关节KSS评分的疼痛和功能评分，将患者术后效果分为四类，优：平地行走、正常上下楼梯，疼痛完全缓解，关节活动自觉较前自如；良：连续步行距离超过2公里、正常上楼梯，下楼梯需借助扶手，轻度疼痛；可：疼痛虽有缓解，但行走时仍有疼痛，需借助扶手上下楼梯；差：疼痛不缓解，仅能在室内活动，需借助扶手上楼，但不能独立下楼。endprint

2 结果

本组手术顺利，手术历时45～60 min，失血量60～100 ml，随访4～24个月，平均13个月。术后膝关节疼痛明显缓解，行走姿态较术前改善。参照膝关节KSS评分的疼痛和功能评分，将患者术后效果分为四类，优：平地行走、正常上下楼梯，疼痛完全缓解，关节活动自觉较前自如；良：连续步行距离超过2公里、正常上楼梯，下楼梯需借助扶手，轻度疼痛；可：疼痛虽有缓解，但行走时仍有疼痛，需借助扶手上下楼梯；差：疼痛不缓解，仅能在室内活动，需借助扶手上楼，但不能独立下楼。按上述标准，优19例，良7例，可3例，差1例，优良率86.67%。本组病例，无1例伤口感染及神经损伤。

3 讨论

目前KOA多以软骨破坏程度对其严重程度进行分型，并给予相应治疗，借鉴剥脱性骨软骨炎的分期方法，研究表明[2]MRI识别剥脱性骨软骨炎的特异性为95%～97%，描述病变严重程度的准确性为45%～100%。根据MRI及关节镜探察显示将其分为四期：Ⅰ期关节软骨完整，MRI显示软骨线清楚，无软骨内或软骨下裂隙，T1-2WI为中等或低信号，软骨可呈现三层或分层结构；Ⅱ期为软骨轻度缺损，MRI显示软骨表面毛糙、局限性凹陷、厚度不均、软骨T2WI信号明显升高和软骨下出现裂隙；Ⅲ期为关节软骨大部分缺损，MRI显示关节软骨线中断，股骨髁表面凹凸不平，关节腔内少量游离体形成；Ⅳ期为关节软骨完全缺损变性，关节腔内大量游离体形成。本组病例软骨破坏程度Ⅱ期17例、Ⅲ期13例。疗效可的3例患者软骨破坏程度均为Ⅲ期且骨软骨大面积剥离，对于KOA的治疗措施早期主要包括非甾体类抗炎药物治疗和透明质酸钠等药物关节腔内注射、关节镜清理术，晚期则普遍采用膝关节置换手术[3]，关节置换存在手术创伤大、出血多、费用昂贵等问题。因KOA患者关节内的各种炎性因子，如白细胞介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等致炎性细胞因子、炎性介质及自由基等，既是关节内组织病变的产物，又是促发关节内组织进一步损害退变的因素。因此，用关节镜清除这些产物，清理关节内骨赘、摘除关节内游离体及切除炎性增生的关节滑膜，修整不光滑的关节软骨面，从而在短期内达到缓解临床症状和延缓病变发展[4]。梁斌等[5]研究发现无论是广泛清理还是有限清理，术后患者症状都明显改善。因KOA患者动力稳定结构、肌力、膝关节内外压力不平衡，尤其在站立负重行走時表现明显，故关节镜清理并不能阻止病程进展；张英泽等[6]首次提出“膝关节不均衡沉降”理论，并在该理论指导下行腓骨近端截骨治疗KOA并获得满意疗效。腓骨近端截骨[7]则通过改变患膝周围解剖结构，从而改变膝关节周围动力稳定结构，使关节内外侧压力趋向均衡，从长远治疗上弥补了关节镜的不足。曹靖等[1]用关节镜加腓骨近端截骨联合药物治疗骨关节炎，效果良好。有学者研究证明，膝骨关节炎的症状改变与关节软骨磨损情况并无相关性，软骨磨损是骨关节炎发展过程中的一种表现而不是主要病因，膝骨关节炎的发展与骨质疏松程度特别疏松与单位面积承受的压强存在正相关[8-10]，腓骨近端截骨后，支撑作用消失，随着其解剖结构的改变，小腿肌肉将腓骨头向远端牵拉，使内侧平台张力减低膝关节的负荷从内侧平台向外侧平台转移，纠正已偏移的下肢力线，从而解除内侧间隙的骨关节炎症状[11-12]；祁昕征[13]也从生物力学角度提出腓骨近端截骨术后外侧收缩力下降导致关节合力矩再平衡，关节接触位置改变及关节接触力下降使疼痛减轻。

综上所述，膝关节镜探察清理联合腓骨近端截骨治疗内翻型KOA，即可在短期内明显缓解其疼痛症状，从长远看外侧失去腓骨支撑作用，膝关节周围软组织、韧带和肌肉再平衡也可从根本上改善其疼痛、内翻畸形症状，延缓KOA的病程进展，延迟施行全膝关节置换术的时间。故可作为在经济上不富裕或年老体弱、及暂时不想行膝关节表面置换的内翻型KOA患者的一个良好的选择。

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编辑/成森endprint