推拿针刺结合腰部核心肌群锻炼对老年腰椎退行性骨关节炎疗效及生命质量影响※

占茂林 吴以诚 陆剑挺 郭耀斌 司晓华 张万云

腰椎退行性骨关节炎又称腰椎增生性脊柱炎。临床多见并逐渐引起推拿科医生的关注，有调查分析表明，年龄、体力劳动、身体肥胖是导致骨关节炎的主要因素[1-2]，随着人口老龄化及生活水平的提高，腰椎骨关节炎患者逐年增多。已严重影响老年患者生命质量。传统治疗方法较多，但远期随访容易反复发作且治疗方案有待进一步规范化[3]。推拿针刺对腰椎骨关节炎有一定的疗效，但远期疗效不确定，腰部核心肌群锻炼亦有作用，本研究采用推拿针刺配合腰部核心肌群锻炼对腰椎退行性骨关节炎患者进行治疗，并与推拿针刺对照组相比较，疗效更确切，远期疗效较好，且明显能提高患者生命质量，本研究目的为形成中医规范化治疗腰椎退行性骨关节炎提供一定的参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据纳入标准与排除标准，共有60例腰椎骨关节炎患者入选，分为观察组和对照组，各30例。观察组中男14例，女16例；年龄55～78岁，平均67.6岁；病程1～15年，平均7.6年。对照组中男12例，女18例；年龄54～80岁，平均68.3岁；病程1～16年，平均8.2年。

1.2 诊断标准 参考《临床骨伤科学》[4]腰椎骨性关节炎诊断标准：（1）腰部僵硬酸痛，久坐、久行、劳累后加重，休息后科减轻、部分患者可出现腿痛麻。（2）腰椎活动有所受限。（3）腰椎生理弧度改变，增大或减小、腰部或骶部压痛，少有放射痛。（4）腰椎X线片显示：腰椎骨赘形成、椎间隙变窄和腰椎变形；（5）腰椎MRI或CT能显示椎间盘、椎管、椎骨病变。

1.3 纳入标准 （1） 据以上诊断标准确诊者；（2） 无腰椎手术者；（3）能配合治疗者及观察者；（4）配合随访观察者。

1.4 排除标准 （1） 不符合以上诊断标准者；（2） 严重的心、脑、肺疾病患者；（3）疑有或已确诊的脊柱肿瘤、脊柱骨折者；（4）资料不全，影响评估者。

1.5 方法

1.5.1 分组方法 采用随机数字表的方法将纳入研究的患者分为观察组30例，对照组30例。各组基线资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1 2组患者基线资料比较 （x±s）

1.5.2 治疗方法

1.5.2.1 推拿手法操作 （1） 患者俯卧位，腰部肌肉放松，医者先用滚法在腰臀部操作，刺激范围为竖棘肌、臀中肌、臀大肌所覆盖区域，使紧张的腰部肌肉初步放松。（2）将滚法与弹拨法两种12肋下缘到京骨；自腰肋角起，沿第2、3、4腰椎横突到髂嵴；自髂腰角起，沿髂嵴上缘到髂前上棘；自髂嵴最高点起沿臀上皮神经走向到臀部外上方，使腰臀部肌肉进一步放松。（3） 医者一手施滚于腰部，另一手将患者下肢膝部抬起，边滚边将腰部后伸至紧张位。用拇指在患者腰部棘突旁阿是穴、关元俞、气海俞、大肠俞、肾俞等处按揉、弹拨。再腰部予以擦不同刺激特性的手法互相交替操作刺激腰臀部，弹拨法关键刺激路线为:自腰肋角起，沿第法以透热为度。（4）患者仰卧位，医者在腹部肌群、腰大肌处予以按揉。再嘱患者屈膝屈髋、腰腹部肌肉放松。医者一手扶住患者并拢的两膝，一手扶住并拢的两踝部，缓慢运摇患者下肢带动其腰部运动，顺时针和逆时针方向各10周。

1.5.2.2 针刺操作 患者俯卧位，穴位：取夹脊穴、腰阳关、肾俞、关元、环跳、委中、绝骨，用平补平泻手法。10 min提插捻转行针1次，共20分钟。

1.5.2.3 腰部核心肌群功能锻炼 （1）举臂推腰锻炼法：站立位，两手臂下垂，左手臂伸直向左侧，上举过头，掌心朝右方，向头侧方稍用力按压，与右侧叉腰之手向左侧做推腰动作，两手压推动作要协调一致，连续压推3次，然后收回左脚还原，左手臂下落叉腰，右脚向右迈开一步，右手臂伸直向右上举过头，掌心朝左方，向头侧方稍用力按压，与左侧叉腰之手向右侧做推腰动作，两手压推动作要协调一致，连续压推3次，如此连续活动7～14次。（2）俯卧抬腿锻炼法：患者俯卧位，双上肢放松置于身体两侧，双下肢伸直，先缓慢抬起一侧下肢约30度，稳住时间约15秒，缓慢放下，再缓慢抬起另一侧下肢，操作同前。连续操作7～14次。（3）屈腰滚背锻炼法：患者仰卧位，双下肢伸直，缓慢抬起与30度，稳住时间约15秒，缓慢放下，双膝屈曲，两手十指交叉抱住两膝前缘下方，做头上抬，腿下沉，并带动背部做前伸后仰动作，如此反复操作7～14次。

对照组：行推拿针刺治疗。观察组：行推拿针刺治疗并结合腰部核心肌群功能锻炼。

以上治疗1周3次，隔天1次，10次为1个疗程。腰部核心肌群功能锻炼隔天1次直至随访。

1.5.3 观察指标 分别在治疗前、治疗1个疗程后采用JOA下腰痛评分法）[5]和健康状况调查问卷见表（SF-36）[6]评估患者生活质量的改善情况，均由同一位治疗师完成，以保证评估的统一性和准确性

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差 （x±s）表示，2组间采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2组共60例患者，有2例脱落，因身体原因不能继续治疗与随访。余资料完整。

2.1 观察组与对照组在治疗1疗程后JOA评分经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）。

表2 2组病例治疗前、治疗1疗程后JOA评分比较 （x±s，分）

2.2 观察组与对照组在治疗1疗程后SF-36评分经统计学分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）。

表3 2组患者治疗前后SF-36评分比较 （x±s，分）

2.3 随访 6个月后随访比较。对照组有10例复发。而腰部核心肌群功能锻炼组仅有3例复发。且复发的程度较轻。

3 讨论

随着人口老龄化的到来，老年因腰椎退行性骨关节炎源性下腰痛越发受到临床重视，尤其是推拿针灸保守治疗科室[7]，本病属中医学“骨痹”范畴，肾主骨，老年肾气不足，风寒湿邪乘袭，瘀阻经络则发为痹痛。或劳损、外伤致气血瘀阻，骨失所养则发生骨痹。

腰椎小关节对维持腰椎稳定性具有重要作用，同时腰椎小关节结构的改变会涉及椎间盘退行性疾病的发生与发展，腰椎退变后小关节的生物力学的载荷作用、导向作用、抗剪切力作用均会受影响。腰椎关节突关节的退变最先开始于关节软骨，当腰椎失稳时，小关节的屈伸剪力及扭转负荷增加。会加重关节滑膜和关节囊的刺激而产生继发性滑膜炎，最终使腰痛、活动功能受限。

中医认为推拿能疏经活血、强筋健骨、通络止痛等作用[8]，陆剑挺主任指出推拿针刺阿是穴能明显起到止痛作用，它是以痛为腧理论的代表穴位。肾俞是膀胱经背部要穴，是强筋健骨主要穴位，按揉针刺该穴位能补益肝肾强筋骨。膀胱经夹脊过腰、会于腘中委中穴，该穴血郄，故推拿针刺委中穴能化瘀散结通络，推拿针刺委中可通过神经感传.通过脊椎枢纽影响腰部肌群。即为“腰背委中求”的道理。针刺腰部特定神经支配区域穴位可温通经脉、活血化瘀[9]。如针刺、命门、腰阳关、可起到补肝肾。强筋骨；针刺大肠俞利腰膝、调肠道；针刺环跳祛风湿、通经络；针刺夹脊穴能通络、止痛。

西医认为腰椎骨关节炎在炎症刺激下释放致痛物质，研究证明[10]推拿能扩张血管，加速血液循环，促进炎症代谢，提高类啡样物质，使肌群痉挛缓解，疼痛减轻。另外推拿手法纠正关节错位，缓解痉挛肌肉，使腰椎解剖结构恢复正常。针刺也可产生内源性吗啡样物质，起到镇痛作用；可改善腰部神经根血运，促进炎性渗出物吸收，减轻症状[11]，研究表明[12-13]，针刺能缓解腰部肌肉痉挛，恢复腰部肌肉关节的力学平衡，使脊柱稳定性增强，缓解椎内压，减少小关节之间刺激。

核心区域肌群主要包括躯干深层肌、多裂肌、腹内外斜肌、多裂肌、盆底肌等，老年腰椎退行性骨关节炎患者核心肌群都会出现不同程度的力量减弱，从而导致腰椎阶段性、继发性失稳，引起下腰痛反复发作[14]，腰部运动性肌肉力量减少、表浅肌和深层肌不协调会导致腰椎灵活性减弱，腰椎不稳定[15]。核心区肌群锻炼能缓解慢性下腰痛[16]，可以帮助老年人维持腰椎生理弧度，保护腰椎稳定。也可通过改善肌肉的控制能力及耐力发挥作用[17-18]，我们通过仰卧位或俯卧位双下肢伸直上抬的静力性训练能增强腰肌伸展收缩功能和调节腰椎小关节平衡。国外相关研究也表明，俯卧位双下肢伸直上抬明显能激发腹横肌的电生理活动功能，运动后牵伸对腰痛的改善效果更好[19-20]。中医认为背为阳，为诸阳之会，腹为阴，为诸阴之会。我们通过屈腰滚背锻炼可通调阴阳经脉，运行全身之气血，达到增强背肌、腹肌、四肢的功能。

从临床观察看，推拿针刺对老年腰椎退行性骨关节炎有一定疗效，但结合腰部核心肌群的锻炼对症状的缓解显著，远期疗效更好，更能明显改善腰椎功能及生活质量。能树立老年人战胜疾病的信心，值得临床推广。因病例样本量较小，方法需进一步规范化研究。

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