食管癌术后喉返神经损伤致肺炎的预防及护理

王小霞

(江苏省泰兴市人民医院 心胸外科, 江苏 泰兴, 225400)

随着医疗技术的进步，颈段及胸上段食管癌行手术切除术的比例增加。食管癌三野淋巴结清扫(颈、胸、腹淋巴结清扫)术后可降低局部复发率，是目前倡导的主要术式[1]。而系统淋巴结清扫会增加食管癌患者喉返神经损伤的概率，其发生率高达12%[2], 其损伤会不同程度地影响声门关闭，而出现声嘶、咳嗽无力、排痰困难、进流食呛咳及食物易呛入气管，增加了发生肺部感染的危险。而术后并发肺部感染是胸部手术后最危险的并发症之一[3]。因此对食管癌术后喉返神经损伤患者预防肺部感染显得尤为重要。本院2013年1月—2016年12月行食管癌手术1 234例，术后发生喉返神经损伤35例，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组35例患者中，男24例，女11例，年龄56～78岁，平均年龄(56.2±2.3)岁。术后均出现声音嘶哑、饮水呛咳、不同程度的咳嗽排痰困难，与食管癌术后喉返神经损伤诊断标准相符[4]。其中1例双侧喉返神经损伤患者因反复出现吸入性肺炎导致严重呼吸衰竭死亡，其余34例患者痊愈出院。

2 护 理

2.1 呼吸道护理

2.1.1 术前呼吸功能的训练与指导：加强健康宣教，指导患者呼吸功能训练(吹气球、缩唇腹式呼吸和呼吸训练器的使用)及锻炼有效咳嗽，并向患者详细讲解咳嗽排痰的重要性，以取得患者的配合。指导患者戒烟酒，保持口腔卫生。吸烟者嘱其戒烟2周以上，术前3 d遵医嘱常规雾化吸入, 2次/d, 有呼吸道感染者遵医嘱予抗生素治疗。

2.1.2 术后及时清除呼吸道分泌物：开胸手术主要采用全麻的麻醉方式，由于气管插管的刺激，使呼吸道分泌物增多，开胸术后呼吸道和肺的顺应性降低，粘膜纤毛细胞的清除功能下降[5]，加之喉返神经损伤使声带麻痹，严重影响患者的咳嗽排痰功能，使呼吸道分泌物不易排出[6]，采用正确的咳嗽排痰方法，可以预防和减少由于缺氧、二氧化碳潴留、细菌感染和分泌物不易排出等原因造成的肺部并发症[7]。因此在护理此类患者时应做到如下几点: ① 术后用多功能检测仪监测患者体温、血压、心电、呼吸、血氧饱和度，必要时查动脉血气分析，了解氧弥散和二氧化碳蓄积情况，观察呼吸频率、深度、呼吸音，对呼吸功能进行准确评估，及时发现病情变化并给予有针对性护理。② 麻醉清醒，血压平稳后，患者取半卧位，并协助患者坐起、翻身、叩背，边叩边鼓励患者做深呼吸、指导患者正确有效咳嗽排痰: 掌握咳痰时机和方法，嘱患者深吸气，先轻咳一声后用力咳出痰液。对咳痰方法不正确者，反复示范或用吸痰管刺激咳痰，方法是将吸痰管送至咽喉部时，嘱其咳嗽，声门开放时再将吸痰管插入气管刺激患者咳嗽。另外可采取按天突穴(颈部前正中线上，胸骨上窝凹陷的中央)的方法，引出咳嗽反射。痰液黏稠不易咳出者用普米克令舒或爱全乐或沐舒坦压缩雾化吸入, 3次/d，必要时给予化痰药物，起到稀释痰液作用。③ 对于痰多、粘稠不易咳出者，应及时行鼻导管或纤维支气管镜吸痰。④ 经采取上述方法效果仍不理想者应及时行气管切开，并做好气管切开术后的护理，必要时呼吸机辅助呼吸并根据患者痰标本的细菌培养结果及药物敏感试验选择合理抗生素。

2.2 防反流误吸的护理

食管癌术后胃从腹腔上提致胸顶或颈部且贲门切除后使防止反流屏障功能消失; 喉返神经的损伤易引起患者饮水进食发生呛咳误吸; 支配胃的迷走神经被切断，易引起胃排空不良，以上均是食管癌术后肺部感染的重要原因[8]。因此优质的防反流护理可降低肺部感染的发生率。

2.2.1 持续有效的胃肠减压: 喉返神经损伤患者胃肠减压的时间延长至术后8～10 d, 以防止胃内容物反流误吸到气管。行胃肠减压期间每4 h用20 mL的生理盐水冲洗胃管1次并定时抽吸胃管确保减压有效。并注意观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时汇报医生。

2.2.2 管饲流质的护理: 由于喉返神经损伤患者声带麻痹，进食流质时易出现呛咳、误吸，增加了肺部感染的危险。因此需适当延长禁食时间，针对这种情况，本科常规放置十二指肠营养管以保证患者在禁食期间营养的供给。因此对十二指肠营养管的管理显得尤为重要。① 妥善固定(采用胶布+棉线双重固定法)并向患者讲解留置营养管的目的和重要性。防止非计划性拔管。② 保持通畅，其次灌注前后均需用30 mL温开水冲洗管腔，以确保通畅。③ 营养支持，由于术后消耗多，患者体质弱，充足的营养供给有利于切口的愈合，因此术后3 d开始滴入肠内营养液(如百普力，能全力)管饲期间将床头抬高超过30°, 注意滴入营养液的温度(用恒温加热器加热)保持在38～40 ℃, 速度(第1天25～50 mL/h, 如患者无不适，第2天可调至50～100 mL/h), 并观察有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。管喂期间将床头抬高30°～60°, 注食完毕后并保持此体位1 h, 防止体位过低食物反流发生误吸。

2.2.3 合理饮食：能自行进食者，告诫患者采用抬头进餐、低头吞咽的姿势，可缓解呛咳现象[9]。嘱患者进食速度宜慢，勿大口进食，少量多餐，开始进食黏糊状饮食，再逐渐过渡到易消化的软食，避免辛辣、刺激、生、冷、硬食物。进食后不宜立即躺下，宜散步或取坐位1～2 h, 睡眠时宜采取高枕卧位或尽可能抬高床头，以防反流误吸。

总之，食管癌术后合并喉返神经损伤患者做好呼吸道护理，精心的饮食护理，对预防肺部感染起到至关重要的作用。

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[9] 张蕙兰, 陈荣秀. 肿瘤护理学[M]. 天津: 天津科技出版社, 2002: 342-342.