ADC在磁共振扩散加权成像技术鉴别诊断BI-RADS第4类乳腺病变中的应用价值

张晖，王勇

(1河北省人民医院，石家庄050000；2河北医科大学第二医院)

目前，磁共振(MRI)动态对比增强成像(DCE-MRI)技术已成为检测乳腺癌最敏感的方法，但特异性较低[1，2]。MRI另一种功能成像新技术——扩散加权成像(DWI)技术，已逐步应用于乳腺肿瘤的术前诊断[3]；但目前该技术仅应用于可疑病灶的评估[4]。乳腺成像报告和数据系统(BI-RADS)第5版，将乳腺内可疑恶性病灶划分为第4类(BI-RADS 4)，病变为恶性的可能性跨度很大(2%～95%)[5]。因此BI-RADS 4类病变可能为良性或恶性，而不同性质的病变需采取不同的处理方法，需进一步鉴别。病理检查报告为不典型增生、高恶性肿瘤风险的患者，临床通常会采取过度检查，易导致假阳性[6]。因此，临床迫切需要一种可靠的检查方法对其加以鉴别。本研究探讨DWI技术测量的表观扩散系数(ADC)在鉴别诊断BI-RADS 4类乳腺病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月～2017年1月河北省人民医院接受乳腺MRI检查的女性患者72例，病灶85处，经病理检查均为BI-RADS 4类，病灶直径0.7～5.7 cm，平均2.3 cm。入选标准：年龄>20岁；病灶直径>5 mm。根据病理检查[7]结果将病灶分为良性组18个，高危风险组10个，恶性组57个。良性组患者年龄28～54岁、平均43岁，病灶直径0.8～2.6 cm、平均1.5 cm，肿块7个、非肿块11个，纤维囊性增生症8个、纤维腺瘤2个、腺病5个、导管扩张症1个、炎症2个。高危风险组患者年龄39～74岁、平均50岁，病灶直径0.7～1.4 cm、平均0.9 cm，肿块6个、非肿块4个，非典型增生7个、乳头状病变3个。恶性组患者年龄44～68岁、平均58岁，病灶直径1.6～5.7 cm、平均2.4 cm，肿块32个、非肿块25个，导管原位癌18个、浸润性导管癌29个、浸润性小叶癌6个、神经内分泌癌3个、侵袭性黏液癌1个。

1.2 MRI检查 用乳腺MRI检查设备(美国GE公司)，包括GE Signa Excite 1.5T和GE 3.0T Slient Discovery 750W两种超导全身MRI扫描仪，用8通道乳腺专用线圈，行MRI平扫和增强扫描。扫描序列：①快速自旋回波(FSE)T2WI压脂序列：TR=6 079 ms，TE=85 ms，翻转角(FA)=111°，扫描野(FOV)=36 mm×36 mm，矩阵=320×256，激励次数(NEX)=1.0，层厚(ST)=5.0 mm，扫描时间164 s。②FSE T1WI序列：TR=697 ms，TE=Min Full，FA=111°，FOV=36 mm×36 mm，矩阵=320×256，NEX=1.0，ST=5.0 mm，扫描时间为65 s。③DWI序列：TR=2 881.4 ms，TE=Minimum，FOV=36 mm×36 mm，矩阵=128×128，ST=5.0 mm，b值=800，扫描时间为121 s。④T1加权动态灌注GEN-IQ序列：TR=5.5 ms，TE=Min Full，FA=12°，FOV=34 mm×34 mm，矩阵=160×150，ST=5.0 mm，40期扫描，扫描共用时432 s。造影剂用钆喷酸葡胺注射液，剂量0.2 mmol/kg，注射速率3.0 mL/s，扫描启动后30 s开始注射。随后用生理盐水20 mL以3 mL /s的注射速度冲洗自动注射器。

1.3 图像分析 采集数据传至GE ADW4.6工作站，对图像进行处理。由2名有5年以上乳腺疾病诊断经验的影像科医师进行分析。DCE-MRI检查增强的区域与DWI中高信号区域为病灶。通过后处理得到ADC图，在病灶手工放置椭圆形的感兴趣区测量ADC值，范围至少包括4个最小像素，并测量3次取平均值。根据文献[8]，将ADC值=1.20×10-3mm2/s作为阈值标准，小于等于此值为恶性病灶，高于此值为良性病灶。

2 结果

乳腺正常腺体实质部分与病灶的ADC值分别为(1.81±0.20)、(1.26±0.13)×10-3mm2/s，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。良性组、高危风险组、恶性组ADC值分别为(1.42±0.24)、(1.36±0.35)、(1.08±0.30)×10-3mm2/s，三组ADC值比较差异有统计学意义(P<0.05)。ADC值≤1.20×10-3mm2/s良性组5个(27.8%)、高危风险组3个(30.0%)、恶性组41个(71.9%)；ADC值>1.20×10-3mm2/s良性组13个(72.2%)、高危风险组7个(70.0%)、恶性组16个(28.1%)。以病理检查作为金标准，良性组ADC值诊断准确率为66.7%(12/18)、高危风险组为70.0%(7/10)、恶性组为84.2%(48/57)，合计80.72%(67/85)。ADC值对良性、高危风险及恶性病灶的诊断准确率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。肿块型病灶46个，非肿块型病灶39个。绘制ROC曲线，ADC值对肿块和非肿块型病灶诊断的AUC分别为0.89、0.65，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

DWI是目前MRI筛查恶性肿瘤和评估治疗效果最灵敏的方法[9]。典型恶性肿瘤的ADC值比良性增生和正常组织的ADC值低，其部分原因为恶性肿瘤的细胞密度大，导致细胞外空间狭小，继而引起水分子扩散受限[10]。通过测量ADC值可将这种复杂的微观现象部分转化为可定量测量的参数，继而区分不同的组织来源。由于DWI技术具有采集时间短，不需使用顺磁性造影剂和具有较高的敏感性等优势，在乳腺疾病的鉴别诊断中逐渐得到广泛应用；并随着设备扫描参数的不断优化，其诊断特异性也随之提高[11]。MRI常规扫描和DCE-MRI扫描技术可提供乳腺活体组织的内部结构信息[10]，二者更接近于组织病理学检查；同时结合DWI序列可提高乳腺病灶鉴别诊断的准确性，从而使BI-RADS 4类的病变与组织病理学分级相对应。

本研究发现病灶的ADC值比正常乳腺组织低，其中恶性组的ADC值最低，这一结论与既往研究[12,13]结果一致。Tsushima等[14～16]研究发现，DWI对乳腺癌的诊断有较大价值，其敏感性和特异性分别为89%和77%。本研究DWI对肿块型病灶诊断的效能高于非肿块病灶。原因可能为非肿块病灶包括了正常乳房组织与病变组织。

既往文献关于良、恶性病灶ADC值的分界点研究不少，结论各有不同[12,17,18]。本研究将乳腺病灶ADC值1.20×10-3mm2/s作为区分组织良恶性的临界点，ADC值诊断准确率为良性组66.7%、高危风险组70.0%、恶性组84.2%，合计80.72%。采用较高的ADC值做临界点可以有效避免对BI-RADS 4进行过度检查。研究显示，DWI可能会避免MRI引导下活检的必要，当以ADC值1.58×10-3mm作为临界点时，可避免34.5%的假阳性率，而且无假阴性[19]。本研究应用DWI序列对可疑BI-RADS 4的病变进行病理学分类，避免了简单的良性和恶性二分法。组织活检为良性病变的，后续可采用影像学检查随访观察；高危风险病灶需结合临床，必要时行穿刺活检。

总之，ADC值有助于区分乳腺良恶性病变，对可疑BI-RADS 4类患者也能作出较为明确的诊断。本研究尚存在不足之处，将有恶性倾向的病变一并归为高危风险组，导致ADC值变化较大。后续研究应进行更为明确的病理学分组。

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