双轨道互动护理干预模式在顽固性高血压患者管理中的效果评价

周 艳, 王顺娣, 焦云根

(扬州大学附属医院 心内科, 江苏 扬州, 225000)

顽固性高血压又称难治性高血压，是指在改善生活方式的基础上应用足够剂量且合理的3种降压药物后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标[1]。顽固性高血压可严重影响患者重要脏器如心、脑、肾的结构和功能，最终导致靶器官功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因[2-3]。人群队列研究[4]显示，顽固性高血压较普通型高血压具有更高的心血管事件风险。目前国内外对于顽固性高血压患者强调个体化药物治疗，但这一模式仅依靠医院制定治疗方案，或仅依靠患者单方面依从性，难以达到完美效果，因此如何对顽固性高血压患者进行有效管理并采取干预措施，一直是心血管领域亟待解决的重大课题。本研究筛查84例顽固性高血压患者作为研究对象，探讨双轨道互动护理干预模式对顽固性高血压患者的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2017年2月依据本院顽固性高血压信息化管理平台联合相关社区和部分二级医院筛查出的84例顽固性高血压患者作为研究对象，按随机数字表法分为实验组43例、对照组41例。实验组中，男19例(22.6%)、女24例(28.6%), 平均年龄(52.47±6.47)岁，病程3～10年，平均(5.12±5.68)年，文化程度为初中以下9例(10.7%)、初中以上34例(40.5%); 对照中，男17例(20.2%)、女24例(28.6%), 平均年龄(53.32±7.68)岁，病程3～10年，平均(5.48±4.92)年，文化程度为初中以下11例(13.1%)、初中以上30例(35.7%)。纳入标准: ① 符合《中国高血压防治指南2010》诊断标准，确诊为顽固性高血压; ② 意识清楚，具有良好的沟通能力; ③ 自愿参加并签署知情同意书。排除标准: ① 伴严重的心脑肾功能不全患者; ② 有认知功能障碍、听视觉障碍患者。2组患者性别、年龄、病程长短、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者管理方法: 依据本院顽固性高血压信息化管理平台联合相关社区和部分二级医院筛查出2组共84例顽性高血压患者，由本院建立患者档案，内容包括姓名、性别、年龄、疾病诊断、地址、联系方法、生活方式、心血管危险因素、基础心率、血压值、常规服用药物名称、剂量、用法等。每例患者均发放血压计，并教会其正确的血压测量方法，信息化平台及时将患者血压传输至本科信息化平台管理系统，进行实时监控。

1.2.2 对照组干预方法: 采取常规干预模式，主要进行常规电话回访和信息化平台的信息提醒，同时依托社区进行常规健康教育。社区工作人员对已建档的顽固性高血压人群进行点对点干预，内容包括用药指导、定期监测血压、控制体质量、减少食物中钠盐及饱和脂肪酸和脂肪的摄入量、适量运动、戒烟限酒、减少精神压力、保持心理平衡等，以科普读物、现场宣教、社区志愿服务等形式开展。科室专科护士对患者分别于建档后1周内、1个月内、3个月内进行电话回访，内容主要为饮食、运动、服药情况指导。

1.2.3 实验组干预方法: 在对照组基础上实施双轨道护理干预互动模式。⑴ 院内轨道: 建立干预团队，由1名心血管科专家、1名副主任护师、3名主管护师组成，采取回授法对患者实施干预。在实施回授法之前，由心血管专家对护理组进行统一培训，分为理论培训与情景模拟。首先制定教学计划，包括回授法介绍、使用注意事项等，情景模拟阶段护士间相互练习，结束后由心血管专家点评，规范回授法的相关语言提问技巧，及时纠正情景模拟中的偏差。依据《中国公民健康素养66条》和《中国高血压患者自我管理标准手册(2008版)》[5]编制《顽固性高血压健康教育手册》，包括顽固性高血压的危害、危险因素、血压控制目标、如何正确选用药物、如何预防心脑血管疾病等，并请临床相关专家审查修改后印刷，作为此次研究的主要干预材料。护士依据信息化平台将患者每月到医院集中实施干预: ① 解释，依据《顽固性高血压健康教育手册》内容，将宣教内容分小段进行，每次讲解1～2个概念，便于患者记忆，语言注意通俗易懂。② 评估，主要运用回授法评估患者对顽固性高血压健康知识的理解及掌握程度，注意让患者用自己的语言描述，而不是重复宣教者的语言。宣教者避免采用质问式的提问方式，营造轻松愉快的交流氛围。③ 澄清，主要针对患者不理解或评估后存在的问题进行再次宣教，可借助多媒体、图片等形式加强宣教效果，确保患者完全理解。④ 理解，进行开放式提问，如询问患者还有什么问题，护士予以解答。⑵ 院外轨道: 由患者或家属及患者同伴组成，采取同伴教育形式进行。① 招募同伴教育者，选择已建档的顽固性高血压患者，具有较强同情心、良好人际沟通与组织能力，愿意参加同伴教育持续半年。将患者随机分为4组，每组9～11名患者，各1名组长。由干预团队成员对组长进行为期1周的培训，共4次，每次约1.5 h, 培训内容为《顽固性高血压健康教育手册》中内容。培训效果以现场角色互演情景模拟的形式，由干预团队成员进行考核评价，保证组长成为合格的同伴教育者。② 每小组成员互留联系方式，建立微信群或留电话。每月由社区提供同伴教育场地，组长依据《顽固性高血压健康教育手册》，将干预团队制定的干预方案落实到位。组长不定期联络组内成员(电话、微信)，了解其饮食控制、运动锻炼、服药依从性、晨峰血压控制情况等，组长将不会回答的问题及时通过微信或电话与干预团队成员沟通，及时获取专业的指导帮助。⑶ 互动护理干预模式: 干预团队成员每月对实验组成员进行1次健康教育讲座，时间为每月最后1周的周五15: 00-16: 00, 主要采取回授法，评估、反馈患者存在的健康问题，及时纠偏，更多倾向于院内干预团队成员与院外患者及组长间的交流沟通，互相借鉴经验。

1.3 效果评价

1.3.1 服药依从性: 采用Morisky问卷评估患者干预后3个月的服药依从性[6]。问卷包含4个条目: ① 是否有忘记服药的经历; ② 是否有时不注意服药; ③ 自觉症状改善时，是否曾停药; ④ 服药自觉症状更坏时是否曾停药。回答是者得0分，回答否者得1分，得分越高，表明患者依从性越好。

1.3.2 血压监测: 干预前至干预后1、2、3个月由顽固性高血压患者家庭自测晨峰血压，通过顽固性高血压管理系统信息平台传输至中央管理系统。

1.3.3 慢性病自我管理研究测量评分(Lorig): 包括生活行为管理、认知管理和疾病管理3个维度15个条目，采用Likert 5级评分法，每个维度25分，评分越高表示自我管理能力越强，在患者干预前及干预后3个月各评分1次。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预后服药依从性情况

干预后，实验组患者服药依从性得分高于对照组，服药依从性明显提高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者服药依从性总分及各条目情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 干预后收缩压和舒张压比较

2组患者晨峰血压比较，患者收缩压及舒张压下降值有限，但实验组血压下降幅度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者干预前后血压情况比较 mmHg

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 Lorig评分比较

实验组患者自我管理能力提高, Lorig评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者Lorig评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

近年来，中国高血压患病率明显上升，约有2亿多高血压患者[1], 其总体治疗率、控制率、知晓率明显较低，分别低于40%、10%和50%, 严重消耗社会资源，且给患者家庭及国家均造成沉重负担。顽固性高血压占高血压的15%～20%[7], 主要存在原因为治疗不当、药物治疗不能耐受、白大衣高血压、精神心理因素、大量吸烟酗酒等[8]。因此，对顽固性高血压患者进行自我管理是一项全社会性的系统工程，患者对此有较高需求。

目前中国有关高血压自我管理工作的研究对象多为高血压患者，针对顽固性高血压患者开展的工作则较少，而单纯依靠门诊治疗远远不够，必须重视联合社区、患者开展以健康教育为主的综合干预措施。回授法是指医护人员实施健康教育后，让患者用自己的语言复述学到的健康信息[9], 此法不同于传统的简单灌输式教育，能对患者理解力和信息掌握程度及时评价和反馈。同伴教育是一种行为干预的策略和教育形式，以提高患者能力为中心，病友间分享经验，相互影响，增加了治疗信息[10]。院内轨道中，干预团队将回授法用于患者的教育，并与同伴教育者建立互动交流，有效避免了干预团队教育后患者健康措施未能有效落实的弊端，也弥补了同伴教育者疾病专业知识的不足。本研究发现，干预后实验组患者高血压自我管理评分高于对照组(P<0.05), 患者自我管理效能提高。

《2010版中国高血压防治指南》中指出，顽固性高血压是可防可控的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少心血管、脑卒中事件，提高患者生存质量[1]。本研究发现，基于双轨道互动护理干预模式，顽固性高血压患者的收缩压及舒张压虽下降有限，但血压下降幅度优于对照组(P<0.05), 即较单纯的药物治疗、改善生活方式、单一健康教育形式，可更稳定地控制患者血压波动范围。

世界卫生组织将服药依从性定义为患者对医疗人员推荐的且双方认可的服药方案的遵从程度[11]。中国高血压患者对降压药物服药依从性相对不佳，而服药依从性越差，血压达标率越差[12]。研究[13]表明，患者良好的服药依从性可降低血压水平。同时，良好的服药依从性可有效减少高血压引起的心脑肾等并发症[14]。在此前提下，患者服药依从性不佳所引起的医疗负担逐渐明显[15]。本研究Morisky问卷调查结果显示，实验组服药依从性优于对照组(P<0.05), 患者有较高的服药依从性。

综上所述，将双轨道互动护理干预模式应用于顽固性高血压患者中，使其始终在专业水准的院内干预团队高频次近距离的联合干预下，患者能有较好的自我管理效能、服药依从性，可较好地控制血压，值得专业医护人员在顽固性高血压患者中应用推广。

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