循证医学教育在血液内科临床实习教学中的研究与实践

张丽霞，刘 林

(重庆医科大学附属第一医院血液内科，重庆 400016)

20世纪70年代产生的循证医学使临床医学研究及临床实践发生了巨大的转变。加拿大 McMaster大学临床流行病教学组首先提出了循证医学 (evidence-based medicine，EBM)的概念。循证医学强调的是慎重、准确和明智地应用当前可获得的最好的临床研究证据，同时将临床医师个人的临床实践经验与客观的科学研究证据结合，考虑患者的价值和愿望，将三者充分结合起来，制订出每例患者最佳的治疗方案[1-3]。临床实习教学作为整个医学教育中一个重要的环节，循证医学教育的开展尤为重要。血液科因专科性强，肿瘤患者居多，疑难重症多，诊断及治疗均较复杂，相关领域的研究进展日新月异。因此，循证医学在血液科临床实习教学中具有极为重要的地位和作用。将循证医学应用于临床教学中，并指导学生实施于临床实践中，有助于激发学生主动学习的兴趣，培养学生科学的医学观及提出问题、分析问题、解决问题的能力，避免被动接受知识的旧模式，取得了良好的效果[4]。

1 循证医学教育在临床实习教学中的研究

传统的临床实习教学以传统医学教育模式为主，即教师向学生传授知识和经验，学生被动接受，学习的主动性和积极性较差，学生的创新思维难以被激发。随着医学模式的转变，医疗实践也相继转变为循证医学模式，随之引入循证医学概念的教育模式逐渐受到广泛重视。血液内科是近年来迅速发展的学科，由于学科的自身特点，尤其强调循证医学，其教育模式也逐渐发生转变。有研究[5]显示，在临床见习生及实习生中，在校期间选过循证医学课程的学生占15.7%，认为循证医学对临床工作有帮助的占33%，且随着接触临床实践越多比例越高，在实习医生中超过60%的人愿意重新学习循证医学。这充分体现了循证医学教育的重要性，在实施基础医学和临床医学教育的同时，需大力倡导循证医学教育。

循证医学的教育模式不同于传统医学教育模式，它以临床问题为核心，提出一整套的理论及方法。即在临床工作中发现存在的问题，寻找解决问题的最好证据，结合临床实际情况综合分析所得证据并且正确应用分析结果来指导疾病的诊断、治疗和预后[6]。随着在临床医学教育中对循证医学教育的重视，经过多年的医学教育实践，多项相关的研究均提示循证医学教育在临床实习教学中收到了良好的效果。有研究[7]将内科临床实习医生分为对照组和试验组，试验组在传统代教的基础上引入循证医学，发现实习后试验组的专业理论考试、实践技能考试以及专业英语考试成绩均高于对照组。另外有报道[8]显示引入循证医学进行教学查房使医学生临床实践能力有显著提高，97.6%的实习生认为循证医学查房形式能提高实习兴趣，91.2%的实习生认为锻炼了临床思维能力，92%的实习生认为提高了独立诊治疾病的能力。循证医学教育的实施，能够使得医学生在临床实习过程中摒弃传统的经验医学教育，接受更加合理和科学的临床思维模式，使其从学生阶段就种下循证医学的种子，这样才能提高医学生的专业素养，更好地为患者服务。

2 循证医学教育在血液内科临床实习教学中的实施

EBM概念的引入和实施已经为临床实践带来了积极和深远的影响，作为教学医院，肩负着培养医学生的重任，应该将EBM的思维模式积极地落实到临床实习教学中，指导学生在临床实践中寻找、发现问题，并通过循证的方法解决问题。

2.1 强调基础知识的掌握和更新

进入临床实习阶段的医学生，已经完成了医学基础知识的学习，但由于仅仅停留在理论阶段，尚未与临床实践结合，大部分学生对于基础知识的掌握是被动的、模糊的，并且医学是不断发展的学科，知识更新速度较快，故学生对于医学基础知识的掌握并不完善。血液内科疾病以肿瘤性疾病为主，是高度依赖细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学(MICM)的一门学科，同时肿瘤性疾病的危险度分层，诊疗方案的制订，残留病检测以及靶向药物治疗，更是在快速的更新中。以急性髓系白血病为例，NCCN诊疗指南以每年1～2次的速度更新，而淋巴瘤相关的知识更新更为迅猛，新的靶向药物层出不穷，骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等疾病亦是如此。因此，血液内科的临床实习中，学生对相关基础知识的掌握尤为重要。故在血液科临床实习教学中，应不断强调基础知识的学习，充分与临床实践相结合，融会贯通，起到温故知新的效果。同时应向学生灌输不断更新知识的理念，这样才能为更好的循证医学学习打下坚实的基础。

2.2 实施循证医学教学方法，锻炼临床思维能力

循证医学教育的本质是一个高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。循证医学教学模式与传统医学教育不同，变传授知识为教会实习医生学习，变一次性教育为终身教育，变死学为巧学，使实习医生变被动接受为主动求索，充分调动了实习医生的学习积极性和主动性，培养了实习医生的自学能力和创新意识。EBM的实施包括5个步骤：(1)确定问题；(2)寻找回答问题的最佳证据和资料；(3)评价证据的准确性及可使用性；(4)在临床上实施结果；(5)对工作进行评估[9]。

在临床实习教学中，带教教师应以“问题”为中心展开教学内容，结合临床病例，提出并确定问题，寻找解决问题的证据，分析解决办法的客观性及可实施性，结合教师的个人临床经验及患者的自身意愿，和学生一起制订治疗方案，并分析判断结果[10]。以急性白血病为例，精准的诊断分层即意味着精准的个体化治疗。那么如何对其进行精准的MICM诊断及危险度分层？此时应指导学生根据最新的诊疗指南，完善相关检查(骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、分子生物学检查)，一步一步明确该患者的白血病类型、危险度分层、是否有特殊的遗传学改变等等；对患者进行精准诊断后，结合当前的循证医学证据进行分层治疗，为患者制订精准的治疗方案。

在实习教学过程中，正确的临床思维能力培训也必不可少，这同样基于循证医学模式。例如，一例病史十余年的纯红细胞再生障碍性贫血的患者，近期随访发现血细胞减少，骨髓原始细胞增多，符合骨髓增生异常综合征。此时应向学生提出问题，该患者当前的病情转变是由纯红细胞再生障碍性贫血转化而来，还是患者既往的病情存在诊断不当？教师指导学生思考问题并通过寻找循证医学证据解决问题。经过学生对相关文献和病例报道的学习，发现临床上确有纯红细胞再生障碍性贫血向骨髓增生异常综合征转化的病例。因此，通过这样思考问题和解决问题的过程，让实习医生逐渐得到了临床思维能力的培训。在今后的临床实践中，学生遇到问题学会用循证医学的思维模式思考和解决问题，而不是凭借个人经验盲目的下结论。

2.3 具备获取循证医学资源的能力

医学知识的更新是迅速的，实习医生仅仅依靠课堂上学习的内容不足以很好地完成临床实习过程，一名医学生必须具备通过各种途径获取最新的医学知识的能力，这也是循证医学模式下所有医疗从业人员必须具备的能力。在临床实习教学中，带教教师应指导学生了解本专业相关的期刊、杂志、指南，教会学生怎样使用各种数据库检索、查阅相关文献，使他们在完成学校教育后能够在工作中继续延伸医学教育，具备主动获取知识的能力。

循证医学的迅速发展已经给医疗工作和医疗行为带来了深远的影响，并将继续在医疗决策和行为中发挥持续而重要的作用。作为教学医院带教教师应该自觉地把这一教育理念贯彻落实到临床实习教学中，让学生能直接参与运用循证医学模式，在临床实践中寻找、发现问题，并通过循证的方法解决问题，更好地为广大患者服务。