颈动脉粥样硬化斑块分布与同侧脑梗死的关系

姜 帆，卢柳西，姜中碧，田梦婕，金 戈，李兴贵，展群岭

(重庆市第五人民医院神经内科 400062)

研究表明,颈动脉粥样硬化斑块(以下简称颈动脉斑块)形成与脑梗死的发生、复发及梗死部位密切相关[1-3]。充分认识颈动脉斑块和脑梗死之间的关系,并采取相应的干预措施,对有效防治脑梗死具有十分重要的意义。本研究旨在观察脑梗死患者双侧颈动脉斑块的分布差异，以及导致同侧脑梗死发病率的差异,探讨二者间可能的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1-12月于本院神经内科住院治疗的134例颈动脉系疾病导致脑梗死的患者进行回顾性分析，患者平均年龄(66.6±11.6)岁，其中男72例，平均年龄(66.1±10.9)岁，女62例，平均年龄(67.1±11.8)岁。合并症情况：高血压32例，糖尿病9例，高三酰甘油血症11例，高低密度脂蛋白胆固醇血症10例，睡眠障碍2例，高血压合并糖尿病18例，高血压、糖尿病合并高三酰甘油血症10例，高血压合并睡眠障碍6例，高血压合并高三酰甘油血症12例，高血压合并高低密度脂蛋白胆固醇血症10例，高血压、梅毒合并获得性免疫缺陷病毒感染1例，糖尿病合并高三酰甘油血症4例，糖尿病合并高低密度脂蛋白胆固醇血症9例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为牛津郡社区卒中计划(OCSP)分型中全前循环梗死、部分前循环梗死诊断明确患者，经计算机断层扫描或磁共振成像证实，符合1995年中华医学会第4次全国脑病学术会议修订的《各类脑血管疾病的诊断要点》中的诊断标准。排除标准：OCSP分型中后循环梗死、腔隙性脑梗死患者；合并有严重心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者；严重全身感染者。

1.3方法 颈动脉超声检查仪器为以色列Rimed公司生产的Digi-Lite彩色多普勒超声仪,采用5～10 Hz探头。受检者仰卧位,颈部伸展,头部偏向检查对侧,探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘,从锁骨上窝颈动脉起始处沿血管走行纵向扫描,依次探查颈总动脉、颈内动脉。二维图像观察血管走向及有无斑块形成。斑块评价标准:在动脉管腔内，分别从纵断面和横断面扫描,检测到突出于内膜的病变,测量斑块表面的纤维帽至血管壁外膜前缘的垂直距离：<1.0 mm为颈动脉超声阴性；1.0～<1.5 mm为颈动脉内膜增厚；≥1.5 mm为颈动脉斑块阳性。

2 结 果

2.1脑梗死患者双侧颈动脉斑块检出率比较 134例患者中，左侧颈动脉斑块形成75例，右侧颈动脉斑块形成54例，两侧颈动脉均有斑块形成13例，无斑块形成18例。同侧颈动脉多个斑块形成24例，左侧颈动脉斑块数量为84例,右侧颈动脉斑块数量为69例。患者左侧颈动脉斑块检出率为55.97%，右侧颈动脉斑块检出率为40.30%，差异有统计学意义(P=0.048)。见表1。

表1 双侧颈动脉斑块检出情况比较(n)

2.2脑梗死患者双侧颈动脉斑块基本特征比较 左侧颈动脉斑块平均长度为(12.22±7.64)mm，右侧颈动脉斑块平均长度为(9.61±4.31)mm，差异有统计学意义(t=2.267，P=0.025)。左侧颈动脉斑块平均厚度为(2.51±0.82)mm，右侧颈动脉斑块平均厚度为(2.44±0.81)mm，差异无统计学意义(t=0.458，P=0.636)。从彩色多普勒超声所观察的回声情况看，左右侧斑块性质差异无统计学意义(χ2=4.853，P=0.183)。位于颈动脉干左侧的斑块明显较右侧更多，差异有统计学意义(χ2=4.061，P=0.032)。见表2。

表2 双侧颈动脉斑块性质及部位比较(n)

2.3颈动脉斑块分布与脑梗死的关系 检出颈动脉斑块形成的患者中，左侧颈动脉斑块检出同侧脑梗死的比例为74.67%(56/75)，右侧颈动脉斑块检出同侧脑梗死的比例为48.15%(26/54)。从75例左侧颈动脉斑块形成的患者中随机抽取54例患者，并与54例右侧颈动脉斑块形成的患者进行分析，左侧颈动脉斑块检出同侧脑梗死的比例为61.11%(33/54)，右侧为48.15%(26/54)，差异有统计学意义(P=0.016)。见表3。

表3 双侧颈动脉斑块致同侧脑梗死的检出情况比较 (n)

3 讨 论

既往临床研究表明，脑缺血事件在左侧半球的发生率高于右侧半球[4]。虽然随着影像学技术的进步，已有一部分大脑半球无症状及不典型临床症状的右侧大脑半球脑梗死被及时发现[5-6]，但PORTEGIES等[7]对1 252例患者[其中704例为脑梗死患者，799例为短暂性脑局部缺血(TIA)患者]进行了检查，发现不管是脑梗死还是TIA发作，发病率均为左侧大于右侧。本研究也发现，脑梗死患者左侧大脑半球的发病率高于右侧。

动脉粥样硬化的好发部位为颈动脉，其为全身性动脉粥样硬化性疾病的窗口。众多的研究表明，颈动脉斑块形成的影响因素包括高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等[8-9],但目前国内较少有研究对双侧颈动脉斑块形成的差异进行比较及分析。SELWANESS等[10]通过磁共振检查对美国1 414例未发生脑梗死的患者颈动脉进行了分析，发现左侧颈动脉斑块较右侧颈动脉斑块发生率更高，厚度更厚，斑块内出血率更高。另有研究表明，斑块内出血会导致斑块表面破裂[11]，但是否导致更多的脑缺血事件发生还需要进一步的研究。

本研究发现，134例脑梗死患者左侧颈动脉较右侧颈动脉有更高的斑块发生率，左侧颈动脉斑块也较右侧更大，并且出现左侧颈动脉斑块更多位于左侧颈动脉干的现象。GUPTA等[12]进行了相关Meta分析后发现，低回声斑块患者与高回声斑块患者相比，发生卒中的风险更高。本研究中左、右侧斑块无明显性质差异，考虑为病例数不够所导致结果无统计学意义(P>0.05)。而造成这一现象的原因可能是左右侧颈动脉解剖学差异所引起的血流动力学差异[13-14]。其中左侧颈动脉由主动脉弓直接发出，而右侧头臂干从主动脉弓发出后，再发出右侧颈动脉。另外，颈总动脉分叉处的半径及角度，同样和颈动脉斑块形成有关[13]。而动物实验表明，不同血流剪切应力对动脉粥样硬化影响程度不同[15]。颈动脉窦部的动脉硬化斑块形成，可能与低的血管壁剪切应力有关。

本研究提示，左侧半球较高的脑缺血事件同颈动脉斑块易发于左侧可能有一定的相关性，但还需进一步研究证实。以上结果在脑梗死患者治疗方面对斑块的抑制及支架的置入提供了可能的依据，对二级预防工作有一定的指导意义。对无梗死的健康人群或TIA发作的患者，应积极进行颈动脉斑块筛查工作。对发现了颈动脉斑块的患者，特别是左侧颈动脉斑块的患者，应积极进行药物干预甚至是手术干预。在今后的研究工作中，还需要进一步扩大样本量，或者进行大样本多中心的试验，以进一步论证该结论的准确性。

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