三种治疗儿童上气道咳嗽综合征方法临床效果比较

刘鹏利，程泽星，范西惠

（扬州大学附属医院耳鼻咽喉科，江苏 扬州 225001）

慢性咳嗽是最常见的临床症状之一，临床上引起慢性咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断治疗较为复杂。根据一项多中心、前瞻性、大样本的临床流行病学调查，中国儿童慢性咳嗽病因构成比前3位的分别是咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、呼吸道感染和感染后咳嗽[1]，其中上气道咳嗽综合征与耳鼻咽喉科关系最为密切，因此经常就诊于耳鼻咽喉科。现将本院2011年12月～2016年7月门诊诊断为UACS，共227例患儿的诊治情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例纳入标准 UACS诊断标准：根据我国《儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南（2007版）》[2]中有关UACS诊断标准：①症状：慢性咳嗽，伴或不伴咳痰，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有流涕、鼻塞、咽干并有异物感和反复清咽等症状；②查体：鼻窦口可见黄白色分泌物，咽后壁见滤泡明显增生，或见鹅卵石样改变；③辅助检查：鼻咽喉镜检查或副鼻窦CT片可有助于诊断；年龄3～14岁；病程4～30周。

1.1.2 排除标准 排除呼吸道感染和感染后咳嗽、咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、胃食管反流咳嗽等其它疾病，以及胸部X线片异常者。

1.1.3 临床资料 总共纳入标准患儿有227例，男119例，女108例，平均年龄（7.5±1.4）岁，平均病程（11.8±2.8）周。根据治疗方法不同分为3组，联合治疗组为112例，男60例，女52例，平均年龄（7.6±1.1）岁，平均病程（11.8±3.1）周；糠酸莫米松鼻喷剂组为60例，男29例，女31例，平均年龄（7.3±1.5）岁，平均病程（11.2±2.4）周；孟鲁司特钠组为55例，男30例，女25例，平均年龄（7.3±1.6）岁，平均病程（12.2±2.3）周。3组病例在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 联合治疗组使用酮替芬滴鼻液（辰欣药业生产，国药准字H19983189）加布地奈德混悬液（AstraZeneca Pty Ltd生产，注册证号H20090903）滴鼻，并联合口服孟鲁司特钠。将酮替芬滴鼻液1支（10 ml）与布地奈德混悬液1支（2 ml）在无菌条件混合，3～5岁每次每侧鼻孔2滴，1天2次，6～14岁每次每次每侧鼻孔3滴，1天2次，4周为1个疗程。糠酸莫米松鼻喷剂组使用糠酸莫米松鼻喷剂（MSD Belgium BVBA/SPRL生产，进口药品注册证号:H20130182），每侧鼻孔1喷（每喷为50 μg），1天1次（总量为100 μg），4周为1个疗程。孟鲁司特钠组口服孟鲁斯特钠咀嚼片（杭州默沙东制药有限公司生产，国药准字J20070058），3～5岁每次4 mg，6～14岁每次5 mg，每晚1次口服，4周为1个疗程。所有患者，伴有鼻窦炎患儿加口服抗生素1～2周。治疗过程中联合治疗组出现3例鼻腔滴药后轻微头晕嗜睡症状，建议睡前滴药后症状改善，未出现其它不良反应；糠酸莫米松组出现2例鼻腔干燥，少量鼻出血，经调整喷鼻方法，并予红霉素眼膏外涂鼻腔后症状改善，未出现其它不良反应；孟鲁司特组未出现不良反应。

1.3 临床疗效评价 目前对于UACS的临床疗效判断并无统一标准，但主要依据症状缓解程度来进行判定。考虑到UACS最主要的症状为咳嗽，这也是患儿就诊的主要原因，因此我们在判定临床疗效时主要依据咳嗽情况。并按《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》[3]中咳嗽症状积分进行评定，0分：无咳嗽；1分：偶有短暂咳嗽；3分：频繁咳嗽，轻度影响日常生活；4分：频繁咳嗽，严重影响日常生活。临床疗效判定：治愈：治疗4周后积分=0分；好转：积分较治疗前减少，但治疗后上述积分仍＞1分者；无效：积分无变化者；加重：积分增加者，治愈和好转病例均列为治疗有效病例。所有病例均在治疗结束以后8周后判定疗效。

1.4 统计学方法 本研究应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

联合治疗组与糠酸莫米松鼻喷剂组临床疗效差异有统计学意义（χ2=18.71，P＜0.01），联合治疗组与孟鲁司特钠组临床疗效差异有统计学意义（χ2=23.03，P＜0.01），根据实际情况判定联合治疗组临床疗效明显优于糠酸莫米松鼻喷剂组和孟鲁司特钠组；糠酸莫米松鼻喷剂组和孟鲁司特钠组临床疗效差异无统计学意义（χ2=0.13，P＞0.05），见表1。

表1 3种方法治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效统计Table 1 Three methods for the treatment of airway cough syndrome in children

3 讨论

UACS不是一种单一疾病，而是多种病因造成的以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征,病因包括慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、变应性鼻炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等，并且同一个UACS患儿可同时拥有多种病因，比如慢性鼻窦炎合并变应性鼻炎、慢性扁桃体炎合并腺样体肥大等[4]。关于UACS的病理生理学机制目前尚未完全清楚，主要有以下几种学说：①鼻后滴漏学说：鼻腔鼻窦分泌物经后鼻孔流入喉咽部时可刺激位于黏膜表面的神经末梢及咳嗽受体，从而引发咳嗽[5]；②局部炎症学说：鼻部、鼻咽部的炎症反应直接刺激鼻腔和鼻咽部的感觉神经，传入咳嗽中枢，导致咳嗽反射[6]；③气道炎症学说：多个研究表明，在UACS患者当中，包括组胺、前列腺素、神经源性炎性因子等多种炎性因子，致呼吸道黏膜结构改变，进而导致咳嗽反射敏感性增高，这种理论目前受到大多数专家学者的认可[7]。

由于UACS病因和发病机制的多样性和复杂性，给治疗带来极大困难，临床实践中往往单一治疗药物效果不佳，因此越来越多的临床医师选择联合用药，沈华琴[8]选择孟鲁司特钠联合布地奈德鼻喷剂治疗上气道咳嗽综合征，取得良好疗效，我们在临床实践中选择酮替芬滴鼻液加布地奈德混悬液滴鼻联合孟鲁司特钠联合用药治疗儿童UACS，经证实临床疗效明显优于单用糠酸莫米松鼻喷剂和单用孟鲁司特钠，联合并未增加不良反应。富马酸酮替芬滴鼻液属于致敏活性细胞肥大细胞或嗜碱粒细胞的过敏介质释放抑制剂；孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂；布地奈德作是具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，这三种药均具有抗炎作用，但作用靶点不同，因此具有良好的互补作用，发挥更加全面的抗炎作用。我们选用酮替芬滴鼻液加布地奈德混悬液滴鼻，而未选用鼻喷剂型糖皮质激素，原因有如下：①儿童鼻腔较窄，并且多数UACS患儿鼻甲肥大，鼻喷剂型激素难以达到鼻腔后部和鼻咽部，不能很好的发挥药效，而滴鼻剂克服上述困难，采用正确的滴鼻方法，药物可以容易到达整个鼻腔及鼻咽部，并且发现这种滴鼻剂对于腺样体肥大有很好的治疗作用；②滴鼻剂相比较鼻喷剂，对于儿童，尤其小于5岁的患儿使用起来更加方便，更加容易操作。

综上所述，酮替芬滴鼻液加布地奈德混悬液滴鼻联合孟鲁司特钠治疗上气道咳嗽综合征总体疗效良好，值得临床进一步推广。

[1] 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组.中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究[J].中华儿科杂志,2012,50(2):83-92.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,编辑委员会中华儿科杂志.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104-107.

[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.

[4] 王长征.上气道咳嗽综合征的诊断与治疗[J].中国临床医生,2014(7):10-12.

[5] 王德云.上气道咳嗽综合征[J].解放军医学杂志,2014,39(5):354-357.

[6] Yu L,Xu X,Lv H,et al.Advances in upper airway cough syndrome[J].Kaohsiung J Med Sci,2015,31(5):223-228.

[7] Plevkova J,Song WJ.Chronic cough in subjects with upper airway diseases-analysis of mechanisms and clinical applications[J].Asia Pac Allergy,2013,3(2):127-135.

[8] 沈华琴.孟鲁司特钠联合布地奈德鼻喷剂治疗上气道咳嗽综合征[J].河北医药,2015(6):872-874.