不同病理亚型肾细胞癌的MSCT征象对比分析

2018-04-11 09:17邹玉林李志娟
中国中西医结合影像学杂志 2018年2期
关键词:瘤体乳头状亚型

邹玉林,李志娟,漆 强

(中山大学附属东华医院放射科,广东 东莞 523110)

肾细胞癌(renal cell carcinoma,RCC)是肾脏最常见的恶性肿瘤,占肾脏原发恶性肿瘤的85%~90%[1]。2004年世界卫生组织把RCC分为11个亚型:透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、遗传相关性癌综合征、多房囊性肾癌、集合管癌、髓样癌、黏液管状和梭形细胞癌、神经母细胞相关性肾癌、XP11.2易位性肾细胞癌和未归类RCC[2]。不同病理亚型RCC的CT表现不同,预后也不相同。笔者对159例不同病理亚型RCC的64层螺旋CT征象进行回顾性对比分析,旨在总结不同病理亚型RCC的CT特点,提高对RCC亚型的诊断正确率,从而协助临床选择治疗方式及评估预后。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院2014年1月至2016年12月经病理证实的RCC 159例,男105例,女54例;年龄 17~70岁,平均(46.4±13.7)岁;其中透明细胞癌93例,乳头状癌18例,嫌色细胞癌36例,集合管癌12例。159例均为单发病灶,其中左肾123个,右肾36个。患者均经穿刺或手术病理证实,病理均有免疫组织化学分析资料。

1.2仪器与方法均行全腹部CT平扫及3期增强扫描。采用Toshiba Aquilion 64层螺旋CT扫描仪,患者取仰卧位,扫描范围自膈顶至坐骨结节下缘。扫描参数:120 kV,200 mA,层厚 0.5 mm,层距 0.5 mm,FOV 380mm×380mm,矩阵512×512。重建参数:常规重建横断位、冠状位、矢状位图像,层厚5.0 mm,间隔5.0mm。增强扫描选用对比剂碘海醇(300mgI/mL),剂量1.5 mL/kg体质量,流率2.5~3.5 mL/s,采用高压注射器经肘部静脉团注,分别于注射开始后30 s、60 s、5 min行皮质期、实质期、排泄期增强扫描。

1.3图像测量及分析图像均由2名中级以上职称医师采用双盲法阅片。瘤体直径取最大长径与最大垂直长径之和的平均值。分别于平扫及3期增强扫描测量瘤体、肾皮质、腹主动脉CT值,CT值测量采用圆形ROI,面积≥10 mm2;瘤体平扫及3期增强扫描ROI测量应选择相同层面、位置及大小,并避开钙化、囊变及坏死区;肾皮质ROI测量直径需小于肾皮质厚度,但大于2 mm2,实质期及排泄期肾皮质的测量取同样大小ROI,且尽量位于肾皮质,以避开集合系统对比剂干扰,但不能超出肾边缘。

分析平扫及3期增强扫描瘤体的CT值。瘤体各期增强扫描CT值与平扫CT值差值为强化幅度。为避免患者心功能、血液循环、肾脏血供及功能差异等影响,将瘤体各期增强扫描CT值分别与同期邻近正常肾皮质CT值相比,得到强化指数。将每一瘤体平扫及3期增强扫描的强化指数生成强化指数曲线,并分为4种类型:速升缓降型、缓慢上升型、平台型及其他不典型曲线。

1.4统计学分析采用SPSS 19.0统计软件。两样本均数比较采用t检验;多组计量资料比较采用方差分析,多组计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1瘤体大小、形态、密度及边界透明细胞癌瘤体最大径 15.0~100.0 mm,平均(42.9±18.3)mm;乳头状癌最大径 17.0~57.0 mm,平均(37.3±13.6)mm;嫌色细胞癌最大径26.0~120.0 mm,平均(80.0±29.8)mm;集合管癌最大径 75.0~99.0 mm,平均(87.0±9.4)mm。嫌色细胞癌与集合管癌平均直径均明显大于透明细胞癌与乳头状癌(均P<0.05);透明细胞癌与乳头状癌、嫌色细胞癌与集合管癌平均直径差异均无统计学意义(均P>0.05)。

81例透明细胞癌瘤体呈圆形或类圆形,12例为不规则形;15例乳头状癌为圆形或类圆形,3例为不规则形;36例嫌色细胞癌均为圆形或类圆形;12例集合管癌均为不规则形。透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌三者瘤体形态差异均无统计学意义(均P>0.05);集合管癌与其他3种病理亚型瘤体形态差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3例透明细胞癌和3例乳头状癌表现为等密度,平扫显示不清,3例透明细胞癌表现为均匀高密度,150例瘤体为低密度或高、低混杂密度。63例透明细胞癌、12例乳头状癌、27例嫌色细胞癌和12例集合管癌瘤体密度不均匀,其中15例透明细胞癌和6例嫌色细胞癌出现钙化,15例嫌色细胞癌可见中央瘢痕,其余瘤体密度均匀。

除6例等密度瘤体外,仅6例乳头状癌平扫边界不清,其他所有透明细胞癌、乳头状癌及嫌色细胞癌瘤体CT平扫均边界清晰,6例等密度瘤体CT增强扫描边界清晰;所有集合管癌CT平扫及增强扫描均边界不清(图1~4)。

2.2瘤体的强化特征(表1~3)透明细胞癌皮质期及实质期强化幅度及强化指数均显著高于其他3种病理亚型(均P<0.05)。皮质期强化幅度≥73 HU与强化指数≥0.60两者鉴别透明细胞癌与其他3种亚型的敏感度分别为93.5%、96.8%,特异度分别为90.9%、100%,差异均有统计学意义(均 P<0.05);实质期强化幅度≥56 HU与强化指数≥0.55两者鉴别透明细胞癌与其他3种亚型的敏感度分别为87.1%、90.3%,特异度分别为86.3%、90.9%,差异均有统计学意义(均P<0.05)。排泄期透明细胞癌强化幅度、强化指数与其他3种病理亚型间差异均无统计学意义(均P>0.05)。乳头状癌、嫌色细胞癌及集合管癌增强扫描各期强化幅度、强化指数差异均无统计学意义(均 P>0.05)。

表1 不同病理亚型肾细胞癌各期强化幅度(HU,±s)

表1 不同病理亚型肾细胞癌各期强化幅度(HU,±s)

病理亚型 皮质期 实质期 排泄期透明细胞癌(n=93) 126.55±40.89 67.97±23.53 33.39±14.56乳头状癌(n=18) 33.50±18.35 36.50±17.87 31.50± 8.48嫌色细胞癌(n=36) 56.08±14.84 44.00±11.95 24.67± 4.40集合管癌(n=12) 52.50±13.05 43.75± 9.81 31.75± 6.76

表2 不同病理亚型肾细胞癌各期强化指数(±s)

表2 不同病理亚型肾细胞癌各期强化指数(±s)

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表3 不同病理亚型肾细胞癌强化指数曲线 例

透明细胞癌强化指数曲线80.6%(75/93)呈速升缓降型,乳头状癌均呈缓慢上升型,嫌色细胞癌、集合管癌均75.0%(27/36,9/12)呈平台型。透明细胞癌强化指数曲线与其他3种病理亚型差异均有统计学意义(均P<0.05);乳头状癌强化指数曲线与其他3种病理亚型差异均有统计学意义(均P<0.05);嫌色细胞癌与集合管癌强化指数曲线间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1不同病理亚型RCC的临床特征透明细胞癌是RCC最常见的病理亚型,占RCC的70%~80%,其次是乳头状癌和嫌色细胞癌,分别占RCC的7%~14%和4%~6%,集合管癌较少见,占1%以下,以上4种病理亚型占全部RCC的95%以上[3]。本组资料显示乳头状癌所占比例较低,与文献[3-4]报道相符,而嫌色细胞癌和集合管癌所占比例高于文献[3]报道。

不同病理亚型RCC的生物学行为不同,其治疗方式和预后也不同。集合管癌恶性程度很高,多数患者首诊时已转移,5年生存率<5%[5],本组12例中9例(75.0%)集合管癌首诊时已有邻近或远处脏器转移,6 例(50.0%)肾静脉癌栓形成,3 例(25.0%)肿瘤直接侵犯肾周结构。透明细胞癌恶性程度较高,多采用根治性一侧肾切除术,早期可采用保留肾单位的部分肾切除术,5年生存率68.9%~76.0%[6]。乳头状癌恶性程度较低,现多选用腹腔镜下肾部分切除术、肿瘤剜除术或消融术治疗,5年生存率较高,为86.0%~87.4%[7]。嫌色细胞癌恶性程度最低,术后复发及转移均较少见,5年生存率86.7%~100%[8]。因此,准确诊断RCC病理亚型,有助于临床治疗方式的选择及预后评估。

3.2瘤体形态、边界及密度对RCC病理亚型的鉴别意义透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌侵袭性较低,呈膨胀性生长,且生长速度相对较慢,推压周围肾实质或纤维组织增生,形成假包膜,故瘤体多表现为圆形或类圆形,边界清晰,增强扫描后边界显示更加清晰。透明细胞癌和乳头状癌均来源于近曲肾小管上皮细胞,易出现坏死和囊性变(图1a),10%~15%的透明细胞癌可见钙化和骨化[1];嫌色细胞癌来源于集合管上皮细胞,囊性变罕见,但部分瘤体有中心瘢痕、出血和坏死,因此大部分瘤体平扫密度不均匀,瘤体体积较大时,中央出现轮辐状、星芒状瘢痕的概率明显增加[9]。故瘤体的形态、边界及密度对以上3种病理亚型的鉴别意义不大。本研究显示,67.7%(63/93)的透明细胞癌、66.7%(12/18)的乳头状癌和75.0%(27/36)的嫌色细胞癌密度不均匀,16.1%(15/93)的透明细胞癌和 16.7%(6/36)的嫌色细胞癌有钙化,41.7%(15/36)的嫌色细胞癌有中央瘢痕。而集合管癌起源于集合管上皮细胞,肿瘤较小时位于肾髓质,较大时位于肾中央区,呈蟹足样浸润周围肾实质,形态不规则、边界不清。病灶侧肾脏体积增大,但保留肾脏原有形态和轮廓是集合管癌较特征性表现[10]。

3.3瘤体强化特征对RCC病理亚型的鉴别意义透明细胞癌间质内存在丰富的窦状血管,血管壁薄,因此皮质期迅速强化,强化程度接近或高于邻近肾皮质,实质期、排泄期强化程度迅速降低,表现为“快进快出”的特征性强化。Kim等[11]认为,皮质期瘤体CT值>84 HU,鉴别透明细胞癌与其他病理亚型的敏感度和特异度分别为 74%、100%。 Sheir等[12]也认为,皮质期瘤体CT值>83.5 HU,排泄期CT值>63.5 HU,支持透明细胞癌的诊断。以往较多文献[13-14]均以瘤体绝对CT值鉴别RCC的不同病理亚型,本研究面积相同ROI瘤体的强化幅度,去除了瘤体密度不均匀及强化不均匀对测值的影响。强化指数去除了心功能、血液循环、肾脏血供及肾功能差异对瘤体血供的影响,可反映瘤体的真实血供及强化特征。皮质期和实质期强化指数分别≥0.60、0.55时,鉴别透明细胞癌与其他3种病理亚型的敏感度和特异度均明显高于强化幅度。尽管如此,强化幅度及强化指数对乳头状癌、嫌色细胞癌和集合管癌三者的鉴别意义不大。

图1 男,58岁,左肾透明细胞癌 图1a 平扫瘤体呈类圆形,边界清晰,实性部分呈等、稍高密度,中心可见不规则囊变区 图1b 增强扫描皮质期,实性部分强化程度高于肾皮质 图1c 实质期强化程度接近肾髓质 图1d 排泄期强化程度低于肾实质,呈“快进快出”表现;中心囊变区各期未见强化 图1e 癌细胞体积较大,呈巢索状排列,胞浆透明,细胞核稍不规则(HE×200) 图2 男,45岁,左肾乳头状癌,Ⅱ型 图2a 平扫瘤体呈不均匀等、稍高密度,边界不清 图2b~2d 分别为增强扫描皮质期、实质期和排泄期图像。瘤体呈椭圆形,边界清晰,呈渐进性轻中度强化 图2e 癌细胞核较大,富含嗜酸性胞浆,呈多层乳头状排列(HE×200) 图3 男,38岁,左肾嫌色细胞癌 图3a 平扫瘤体较大,呈类圆形,边界清晰,密度欠均匀,中心可见星芒状、放射状低密度瘢痕(白箭) 图3b~3d 分别为增强扫描皮质期、实质期和排泄期图像。瘤体呈不均匀较明显强化,排泄期可见中央瘢痕强化(白箭) 图3e 癌细胞呈圆形或多边形,巢索样排列,胞膜较厚,胞浆丰富,呈毛玻璃样,可见透明核周晕(HE×200) 图4 女,35岁,左肾集合管癌 图4a 平扫左肾体积增大,轮廓无明显变化,内可见团块状等、稍高密度影,形态不规则,边界不清 图4b~4d 分别为增强扫描皮质期、实质期和排泄期图像。瘤体呈中度不均匀强化,增强扫描后瘤体边界仍不清楚,左肾静脉癌栓形成(黑箭),左肾门淋巴结肿大(白箭) 图4e 癌细胞呈小管状、乳头状排列,异型性明显,癌细胞核较大,可见较多纤维性、胶原性间质(HE×200)

强化指数曲线可间接反映瘤体的强化形式。本研究显示,透明细胞癌强化指数曲线80.6%(75/93)呈速升缓降型,乳头状癌均呈缓慢上升型,75.0%(27/36,9/12)的嫌色细胞癌和集合管癌为平台型。虽然嫌色细胞癌与集合管癌的强化指数曲线类似,但两者在临床表现、形态学等方面的差异明显,鉴别并不困难。因此,笔者认为强化指数曲线在RCC病理亚型的鉴别中有重要意义。

综上所述,皮质期、实质期高强化幅度及高强化指数是透明细胞癌的典型征象;瘤体位于肾髓质或肾中央区、浸润性生长,但保留肾脏原有形态和轮廓是集合管癌特征性表现;强化幅度、强化指数及强化指数曲线在透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌及集合管癌4种病理亚型的鉴别诊断中有重要价值,结合临床特征、瘤体形态学分析,可对4种病理亚型作出较准确诊断。

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