不同黄体支持方案在冻融胚胎移植中的应用效果比较

姚娟，郑洁，吴蔓，张倩

(湖北省妇幼保健院生殖中心，武汉　430070)

人类辅助生殖技术诞生以来，满足了广大不孕不育患者生育的要求。作为不孕不育治疗的关键技术，IVF-ET技术在近年也取得了不断的发展和进步，使得临床妊娠率不断提高。在IVF-ET技术应用过程中，不可避免地使用药物进行控制性卵巢刺激，从而抑制垂体机能，进而导致黄体功能不全[1]，尤其对于冻融胚胎移植(FET)患者，由于常采用激素替代准备内膜，从而导致没有黄体功能，于是，黄体期药物支持治疗(黄体支持)成为一种常规术后干预手段，有利于患者的妊娠结局。黄体支持治疗的方案尚无统一的标准，不同的中心、同一中心的不同患者，黄体支持的药物剂型和给药途径都有可能不同[2-3]。近年来，常用的黄体支持药物为黄体酮的多种制剂，如黄体酮注射液、口服胶囊、阴道胶囊、阴道缓释凝胶等[4-5]，但是，对于黄体支持治疗的药物剂型、给药方式以及联合用药对妊娠结局的影响尚未形成一致的结论和共识[6-7]。本研究旨在探讨本中心常用的三种不同黄体支持方案(即黄体酮阴道缓释凝胶、肌肉注射黄体酮及肌肉注射加阴道给药)的不良反应以及对FET妊娠结局的影响，以期为临床应用提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2014年1月至2016年12月在我院接受IVF-ET治疗的病例，共914个周期。

纳入标准：女性年龄小于37岁；均用同一药物达菲林(博福-益普生，法国)按标准长方案[8]进行控制性促排卵；采用FET；有完整的病历资料和确切的妊娠结局。

排除标准：取卵时 E2≥20 000 pmol/L；有输卵管积水或子宫内膜异位症者。

二、研究方法

1.诊疗回顾及分组：患者均采用激素替代周期(HRT)准备内膜。当内膜≥8 mm时开始分别移植1～2枚复苏的优质D5或D6囊胚(采用Gardner分级法[9]，D5评分≥3AA、3AB、3BA、3BB 或D6评分≥4AA、4AB、4BA、4BB的囊胚定义为优质囊胚)；于移植当日开始启动黄体支持，若确定妊娠则用药至移植后10周，若妊娠检测阴性则予以停药。

根据患者黄体支持方案的不同，分为3组：A组295个周期，使用黄体酮阴道缓释凝胶雪诺同(默克雪兰诺，德国)，90 mg/d；B组313个周期，采用黄体酮针剂(浙江仙琚制药)肌肉注射，60 mg/d，妊娠阳性者42 d开始减量至40 mg/d；C组306个周期，采用肌肉注射黄体酮针剂加阴道塞黄体酮软胶囊安琪坦(法杏制药，比利时)，黄体酮针40 mg/d，安琪坦200 mg/次，一日3次。

2.妊娠判断及监测：胚胎移植后14 d检测血HCG，并且在移植30 d后行超声检查，以宫内显示妊娠囊为确诊临床妊娠，确切妊娠后维持黄体支持至10周。

3.观察指标：记录药物不良反应和妊娠结局。

药物不良反应：记录患者在周期内黄体支持后的不良反应发生情况，根据患者主诉及临床症状，将严重程度分为4个层次，即无明显不适、不适、疼痛和感染。不适包括阴道用药引起的严重阴道分泌物增多、阴道瘙痒，肌肉注射引起的局部硬结、瘙痒；疼痛即为用药引起的局部肿胀、明显疼痛；感染包括阴道炎和肌肉红肿、脂膜炎、脓肿形成及肺炎。

妊娠结局：比较各组间妊娠结局的差异，包括临床妊娠率、胚胎种植率、早期出血率、早期流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率、活产率。本研究中早期出血和早期流产分别定义为妊娠12周以内的阴道流血和妊娠终止。

三、统计方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料采用方差分析，如方差不齐采用t’检验；率的比较采用χ2检验；各组间不良反应的比较采用成组设计的秩和检验(Kruskal-Wallis法)；P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、患者一般情况及基础内分泌水平比较

A组、B组及C组间在患者的年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、基础内分泌水平[卵泡刺激素(bFSH)、黄体生成素(bLH)、雌二醇(bE2)、孕酮(bP)、催乳素(bPRL)、睾酮(bT)]差异均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1　患者一般情况及基础内分泌的比较(-±s)

二、FET相关参数比较

A组、B组及C组间在移植胚胎数、优胚数、移植日子宫内膜厚度等参数比较均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2　FET相关参数的比较(-±s)

三、患者药物不良反应比较

A组患者不良反应较少，仅少量存在阴道瘙痒和分泌物增多等不适；B组有较多周期出现不同程度的不良反应；C组不良反应出现较B组轻。三组间不良反应有统计学差异(P<0.01)(表3)。

表3　患者药物不良反应比较(n)

四、患者妊娠结局比较

A组、B组及C组间临床妊娠率、胚胎种植率、早期出血率、早期流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率及活产率均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4　患者妊娠结局的比较[n(%)]

讨　　论

在正常月经周期中，排卵后卵泡在LH作用下形成黄体，分泌雌、孕激素使子宫内膜的腺体和间质逐步发育成熟，产生相应的形态和功能上的改变，并增加内膜容受性，以利于受精卵种植和着床。同时，黄体激素还可作用于子宫局部，通过一氧化氮等因子促使血管及平滑肌舒张从而抑制宫缩，有利于继续妊娠。在IVF-ET促排卵过程中，由于降调节时促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)的使用，导致内源性LH分泌不足，加上多卵泡导致的雌激素水平升高及颗粒细胞在取卵时丢失，导致黄体功能不足，二者协同作用使得雌、孕激素比例失调，继而影响子宫内膜的容受性，影响胚胎移植和临床妊娠。因此，黄体支持已经成为IVF-ET辅助生殖过程中必不可少的关键手段[1，10-11]。对于FET患者，由于患者没有自身黄体的生成，黄体支持更是胚胎移植后不可或缺的重要治疗手段。

目前，黄体支持已经较少使用HCG，多采用补充黄体酮的方式，并已取得了较好的妊娠结局。虽然黄体酮的口服制剂来源于天然植物，对乳腺副作用小，也更方便患者使用，但是，其更容易受到首关消除(first pass elimination)、食物、剂量和BMI的影响，不利于临床对实际药物剂量进行控制[4，7]，为了达到有效浓度，可能造成黄体酮过量，严重危害孕妇健康。因此，较多生殖中心采用黄体酮针肌肉注射和/或黄体酮制剂阴道给药的方式进行黄体支持。本研究中未将口服药物者纳入研究进行比较。

但是，除肌肉注射本身的疼痛、不便和感染的风险，大剂量油性的黄体酮针剂在肌肉注射时更容易疼痛，且不易吸收，长期注射后不仅引起注射处局部硬结、瘙痒、红肿及人工性脂膜炎等炎性反应，甚至引发全身变态反应如急性嗜酸性粒细胞肺炎等[5]。本研究中B、C组由于均用到大量的黄体酮针剂，故患者出现了较多不良反应。

阴道用药在欧美国家被广泛应用于IVF-ET/ICSI术后的黄体支持，通过提高子宫局部孕酮浓度而发挥作用，与肌肉注射孕酮相比具有使用方便、无痛苦及局部反应小、过敏反应少等优点[11]。黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同)作为国外应用最广的阴道用孕酮药物，自2009年进入我国市场以来，在国内各个生殖中心得到迅速推广。患者可在家自行给药，避免了注射用药的麻烦和痛苦，并且雪诺同阴道粘附性好、局部缓释给药、药效持久、有效药物浓度高(无肝脏首关消除效应)、全身副作用小(吸收入血药物浓度低)，相对于其他黄体酮制剂和给药方式，有着显著的优势[5]。本研究中A组患者单独采用雪诺同作黄体支持，也取得了理想的妊娠结局，这与国内外学者的研究结果基本一致[3，7]。

值得一提的是，Silverberg等[12]研究发现，相对于肌肉注射黄体酮组，阴道黄体酮组妊娠率和分娩率更高，这种差异在年轻患者中更显著，而国内一项研究也发现阴道给药组胚胎种植率更高[13]。本研究结果与之有一定差异，分析原因可能与黄体酮的用量、剂型及样本量大小有关；并且Silverberg等[12]的研究也只是证明雪诺同在<35岁患者组与肌肉注射组有显著差异，而文中也提到在<40岁组和>40岁患者分组中并无显著差异。本研究未将患者按年龄进行分组，但各组间年龄本身无统计学差异，故雪诺同组与其他组的妊娠率和活产率也无统计学差异。国内赵敏等[14]通过Meta分析比较黄体酮阴道缓释凝胶与注射液对IVF-ET妊娠结局的影响，结果表明不同给药方案的IVF-ET妊娠结局相同，这也部分支持了本研究的结果。

综上，FET周期中黄体支持方案可以选择黄体酮阴道缓释凝胶、肌肉注射黄体酮以及肌肉注射加阴道给药三种方案中的任意一种，都能取得一致的、较好的妊娠结局。并且，黄体酮阴道缓释凝胶使用方便、患者依从性好、副作用小，在IVF-ET后黄体支持中有更好的应用前景[15]。本研究不足之处在于仅对FET周期中的应用进行了比较，而未加入鲜胚移植的患者，也未对纳入研究的患者按照年龄、移植胚胎后的用药天数、以及不同的药物剂量方案进行细分组。在将来的研究中，将考虑以上的因素，加大样本量进行前瞻性研究，以更加准确地比较不同黄体支持方案的差别，为临床应用提供参考。

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