HCG日直径大于20 mm的卵泡比例对IVF/ICSI助孕结局的影响

谢燕秋，李松，林海燕，焦雪丹，杨茜，张清学

(中山大学孙逸仙纪念医院，广州　510120)

在IVF/ICSI过程中，控制性促排卵(COH)的应用可以促进多个卵泡发育，获得更多的卵母细胞，得到更多的可利用胚胎和优质胚胎以用来移植，从而提高临床妊娠率。然而，在追求卵母细胞数量的同时，如何做到适时的诱导卵母细胞的成熟以提高质量与HCG的扳机时间密切相关。HCG可以模拟生理性黄体生成素峰，诱导卵母细胞排出第一极体，以促进卵母细胞的成熟和黄体的生成。目前，临床上主要根据主导卵泡径线及性激素水平确定HCG扳机的时间，国内外并没有统一的HCG扳机标准，大多数以卵泡径线达到17～18 mm，数目至少2～3 个为标准进行HCG注射。合适的HCG扳机时间可以兼顾大多数卵泡发育的同步性，以获得高质量的卵母细胞。卵泡的直径可以反映卵母细胞的发育潜能[1]，卵泡的直径和体积的大小与卵母细胞成熟率、正常受精率和优质胚胎率正相关[2-5]，但是这些研究均以直径大于17 mm或者18 mm的卵泡为一组进行分析，并未对更大的卵泡进行深入的研究。Kolibianakis等[6]的研究认为卵泡径线过大可能导致卵泡黄素化，从而影响卵母细胞质量。当至少有3 个直径为16 mm的优势卵泡时，提前1 d注射HCG并不影响妊娠结局[7]，提示并不需要一味地追求大卵泡。本研究将对大卵泡(>20 mm)进行深入研究，回顾性分析在本院生殖中心接受短效长方案助孕的1 182 个周期的临床资料，旨在探讨HCG扳机日大卵泡比例对助孕结局的影响，寻找更加合适的HCG扳机时间。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2013年1月至2016年10月在本院生殖中心进行IVF/ICSI治疗的女性不育患者。纳入标准：(1)年龄≤40岁；(2)体重指数(BMI)范围18～24 kg/m2；(3)第一周期采用短效长方案；(4)基础FSH≤12 U/L；(5)基础窦卵泡数(AFC)≥6 个。排除标准：(1)多囊卵巢综合征患者；(2)反复种植失败；(3)宫腔畸形。本研究已通过中山大学伦理委员会的批准，所有入组患者均已签署知情同意书。

二、方法

1.促排卵方案：前一月经周期的黄体中期使用醋酸曲普瑞林(达必佳，辉凌，德国)0.1 mg/d进行垂体降调节，连续使用14～21 d，达到启动标准(FSH、LH均<5 U/L，E2<183.5 pmol/L)后，醋酸曲普瑞林减至0.05 mg/d至HCG日，并开始添加促性腺激素(Gn)150～300 U/d，根据患者的卵巢反应调整剂量，当至少2个卵泡直径≥18 mm时，于当晚注射HCG，36 h后阴道超声引导下取卵。取卵后常规进行黄体支持。

2.分组：将符合纳入标准的1 182 个周期根据大卵泡(直径>20 mm)在成熟卵泡(直径≥14 mm)中占有的百分比分为三组：(1)低比例组：大卵泡比例≤10%；(2)中比例组：10%<大卵泡比例≤30%；(3)高比例组：大卵泡比例>30%。

3.观察指标：胚胎移植14 d后测血中β-HCG水平，5 周后阴道超声下显示孕囊及胎心搏动为临床妊娠。以生化妊娠数/移植周期数计算生化妊娠率，临床妊娠数/移植周期数计算临床妊娠率，以移植周期数/促排卵周期数为移植周期率。

三、统计学方法

结　　果

一、患者基本资料的比较

总共1 182 个IVF/ICSI周期，42.89%(507/1 182)为原发性不育，57.11%(675/1 182)为继发性不育，其中低比例组572 个周期，中比例组427 个周期，高比例组183 个周期。三组患者的年龄、不育类型、不育年限、BMI、基础性激素水平均无显著性差异(P>0.05)；基础AFC在高比例组显著低于中、低比例组，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1　三组患者的基本资料比较[(-±s)，(%)]

注：与高比例组相比，*P<0.001

二、各组患者的促排卵情况

三组患者的Gn使用剂量中、低比例组明显低于高比例组，差异有统计学意义(P<0.05)；且高比例组的Gn使用时间较低比例组延长(P<0.05)；HCG日FSH、LH、孕酮(P)水平、内膜厚度均无显著差异；成熟卵泡数(≥14 mm)高比例组显著少于中比例组和低比例组，差异具有统计学意义(P<0.001)；HCG日每个成熟卵泡的雌激素水平(E2/f)高比例组显著高于中、低比例组，差异具有统计学意义(P<0.001)(表2)。

三、各组患者实验室指标及妊娠结局的比较

对各组患者的实验室指标进行统计，结果发现：与高比例组比较，中比例组和低比例组的获卵数、优质胚胎率明显增多，差异具有统计学意义(P<0.05)；各组患者的卵母细胞成熟率、受精率及移植胚胎数、移植周期率和取消移植率差异均无统计学意义(P>0.05)；另外低比例组有8 例(1.40%)取消取卵周期，其余两组无取消取卵周期(表3)。

在妊娠结局方面，高比例组的生化妊娠率显著低于中比例组患者的生化妊娠率(P<0.05)，而与低比例组患者的生化妊娠率无显著性差异；高比例组的临床妊娠率明显低于其余两组(P<0.05)；三组患者的流产率差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表2　三组患者的促排卵情况比较(-±s)

注：E2/f为每成熟卵泡E2水平，FSH、LH、E2/f、P均为HCG日各激素水平

与高比例组比较，*P<0.001；#P<0.05，P值换算系数为3.17，ng/ml→nmol/L

表3　三组患者促排卵和妊娠结局比较[(-±s)，(%)]

注：与高比例组比较，*P<0.001，#P<0.05

讨　　论

HCG扳机时间直接影响卵母细胞质量及后续的妊娠结局，传统的HCG扳机时间常常根据主导卵泡的数目确定。本研究中将重点放在径线大于20 mm的卵泡，根据其在成熟卵泡中的比例分为低、中、高比例三组，研究不同比例对卵母细胞的成熟、受精、胚胎质量以及妊娠结局的影响。

本研究结果显示三组患者的年龄、不育类型、不育年限、BMI、基础性激素水平均无统计学差异，高比例组的成熟卵泡数、获卵数显著减少可能与基础AFC数较少有关[8]。本研究中高比例组的Gn使用量增多，Gn使用时间延长，与方媛媛等[9]的研究结果一致，可能与患者对Gn的反应性存在差异有关，而Gn使用量的增多以及使用时间的延长又可能促进卵泡的生长，导致大卵泡比例增高。三组患者的卵母细胞成熟率无显著性差异，与文献[10]和文献[11]的研究结果不同，可能与各个研究的分组标准不同有关。Hu等[10]的回顾性研究根据≥17 mm/≥10 mm卵泡的比例分为三组≤30%，30%～60%以及≥60%，发现中比例组的卵母细胞成熟率明显高于低比例组的。Li等[11]则研究≥18 mm/≥14 mm卵泡的比例，分为<15%、15%～27%、>27%三组，发现卵母细胞成熟率随着比例的增加而升高。本研究中三组患者的受精率无显著性差异，与既往研究[10-11]结果一致。

大多数观点认为从大卵泡中更容易获取高质量的卵母细胞[4]，但在本研究中高比例组的优胚率、临床妊娠率均低于中比例组和低比例组，可能由于卵泡超过一定径线时容易出现黄素化和卵母细胞老化，从而导致卵母细胞质量下降，优质胚胎数目减少，并最终影响患者的妊娠结局。高比例组患者的生化妊娠率明显低于中比例组，差异有统计学意义；虽然高比例组与低比例组间无显著性差异，但是有较为明显的降低趋势，且高比例组的临床妊娠率显著低于低比例组，因此，仍然可以认为高比例组的妊娠结局较差，下一步可以增大样本量进行进一步的研究。研究认为卵泡颗粒细胞的激素分泌功能可以反映卵母细胞的质量[12]，在本研究中，高比例组每成熟卵泡E2值为(1 669.48±631.53)pmol/L，而中比例组的为(1 451.71±501.21)pmol/L，低比例组的为(1 407.48±582.14)pmol/L，高比例组明显高于其余两组。Sandoval等[13]的研究认为HCG日每成熟卵泡E2水平大于1 458 pmol/L，临床妊娠率、继续妊娠率以及活产率均出现明显下降。国内的数据也显示每卵泡(≥10 mm)E2水平在367～1 458 pmol/L时，患者可以得到较好的助孕结局[10]，路锦等[14]的研究也认为每成熟卵泡的E2水平超过1 541 pmol/L妊娠率开始出现下降趋势，可能与超生理的雌激素水平影响子宫内膜的容受性有关[15]。本研究中高比例组的每成熟卵泡E2水平明显高于其余两组，进而影响高比例组的临床妊娠结局。尽管各个研究对每卵泡E2水平的上限不一致，但是大多数观点建议每卵泡E2值过高的患者进行全胚冷冻，可以减少其带来的负面影响。

此外，卵泡径线过大时卵母细胞的超微结构出现一种退化的细胞器：滑面内质网，且与雌激素水平相关[16]，本研究结果与之相符。卵丘复合物(COCs)在一定程度上可以反映卵母细胞的成熟度[17]，有研究发现随着大卵泡比例的增高，成熟的COCs比例升高，而老化COCs的比例也增高[11]。

综上所述，大卵泡比例过高影响卵母细胞质量，对妊娠是个不利因素，临床上进行HCG扳机时应将卵泡径线和大卵泡比例控制在一定范围内。在大卵泡比例过高以及每成熟卵泡E2水平过高时，建议进行全胚冷冻，以减少其带来的负面作用。

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