采用自制股骨远端髓外定位截骨的全膝关节置换手术护理配合

周宇艳，孙朝军，李 红，孙 哲，马云芳

（大理大学第一附属医院手术麻醉科，云南大理671000）

目前，对于骨性关节炎、风湿性关节炎引起疼痛或关节功能受损及丧失、膝关节严重畸形、肿瘤等〔1〕，人工全膝关节置换已经成为一种重要的治疗手段。膝关节疼痛严重影响着患者的生活，而在行关节置换后膝关节可恢复或改善其关节功能，快速地结束长期的疼痛〔2〕，有效调整不美观的走姿和体态，提高患者及家属的生活质量，减轻其身体及心理负担〔3〕，让患者重获身心自由。而采用股骨远端髓外定位截骨对患者更是好处良多，手术时间、术中失血、髓腔创伤影响着术后愈合，从膝关节不稳、不敢走、不能走到愈合良好也是避免二次手术的关键，关节功能恢复时间提前，疼痛不再继续困扰患者，术后恢复良好，住院时间缩短，经济负担也随之减少。

1 临床资料

50例患者，膝关节退行性病变11例，膝关节肿瘤2例，半月板损伤16例，关节炎21例，手术均顺利完成。

2 手术护理配合

2.1 术前访视 手术室一直以来给人一种神秘的感觉，接受手术更是令人心惊肉跳，而且接受膝关节置换的大多为老年患者〔4〕，其身体机能下降，病情变化快，加上缺乏置换手术知识，导致情绪紧张，常出现失眠、焦虑、血压升高。为消除紧张情绪，必须做好患者的心理护理，术前1 d看望患者，了解基本病情变化，并向其介绍手术室环境、注意事项、需要患者及家属的配合之处、大概的手术流程、禁忌、禁食禁饮的时间、服装穿着要求、高血压糖尿病患者术前用药等。

2.2 手术配合

2.2.1 仪器准备 高频电刀，负压吸引器，电动止血仪。

2.2.2 器械准备 关节专用自制股骨远端髓外定位截骨模板，基本包，关节置换工具包，手术衣，中单8块，敷料包。

2.2.3 一次性物品准备 碘伏贴膜4块，电刀，一次性吸引管，刀片，针线，脉冲冲洗器，手套（双手套），棉垫绷带，可吸收线，显微镜套。

2.3 巡回配合 由于此手术对无菌要求高，术前1 d用肥皂水清洗患肢，然后用碘伏消毒后棉垫包扎，术日患者进入手术间前30 min打开层流消毒开关〔5〕，手术室护士和病房护士共同按手术患者交接核查记录单内容逐项查对患者及病房带入的物品后，将患者接入百级手术间；与医生和麻醉师做好三方核查，开通患侧静脉通路，术前30 min遵医嘱使用抗生素；配合麻醉师麻醉成功后摆平卧体位，在患肢大腿根部上扎止血带〔6〕，止血带避免过紧和摩擦，设压力为240 mmHg，时间一般为90 min。协助手术医生摆好手术体位，贴电刀负极板在肌肉丰富、皮肤完整的位置，避免接触到金属物引起电灼伤〔7〕，注意用电安全。保持手术间的整齐与清洁，术中严格控制进入手术间的人员数量及监督参与手术人员的无菌技术〔4〕。术中严格观察患者生命体征，特别是使用骨水泥时，一方面要注意患者生命体征，另一方面每间隔30 s进行报时，这样可以让手术医生手、眼、耳并用，方便手术医生了解骨水泥工作时间应有的变化而无须分心计时；术中使用的封闭针济鸡尾酒混合液（罗哌卡因300 mg、氟比洛芬酯50 mg、复方倍他米松1.0 mL、吗啡10 mg、肾上腺素0.5 mg）〔8〕用酒精浸泡30 min后，戴无菌手套进行配制药液备用，这样可以有效减少术中感染的几率；根据手术进度需求随时供应手术台上的需要，尽量减少没必要的走动〔9〕；与器械护士共同做好器械物品查对制度，做好手术护理记录。

2.4 器械护士配合 由于关节置换手术过程所使用的器械较多，因此对器械护士的合理配合有更高的要求〔10〕。器械护士要熟练地掌握各手术器械的名称及其功能，合理紧密地与术者衔接不仅加快了手术进度，还可以减少手术切口感染的机会，减少止血带使用时长，减轻患者因手术体位而带来的劳累、不舒服，同时也节约了医疗资源。具体配合：①要提前20 min洗手，穿无菌手术衣，戴无菌手套，按使用顺序及使用频率检查整理手术器械及无菌物品。②按骨科手术消毒铺巾，器械护士、巡回护士共同清点器械、纱布用物。③贴碘伏手术膜，递驱血带驱血，上止血带，三方核对无误后90度曲膝递20#刀片切开皮肤，换第二把20#刀片递齿镊切开皮下组织、关节囊，递骨剥暴露关节面。④腿伸直递可克钳、电刀切除半月板及蜕变的滑膜组织并按照标本处理原则送病理检查，咬骨钳除股骨和髌骨骨赘。⑤屈膝髌骨外翻曝露递窄骨刀松解前交叉韧带，将胫骨半脱位显露胫骨平台，递胫骨髓外定位杆方向定位用摆据截胫骨平台。伸直腿采用我院关节外科专利工具股骨髓外定位器定位截骨板紧贴胫骨两侧放入撑开钳，使髓外定位对准下肢力线，定位截股骨。屈膝用自制工具测量大小截出股骨四个面，紧接着根据股骨试模大小截股骨髁间窝，测试膝关节内外翻的稳定性和屈伸间隙是否合适，根据截下的胫骨平台选出大小适合的胫骨平台试模并且做好髓内成形，髓内成形时电钻要反钻。⑥递上带有激素的封闭针注入深部肌肉组织，准备脉冲冲洗器连接3 L氯化钠冲洗液，垫显微镜套洗净膝关节腔，利用显微镜套可以防止手术巾潮湿，有助于无菌要求。其间器械护士拌带抗生素的骨水泥并且由巡回护士记时的同时要报时，这样做可让手术人员轻松得知骨水泥处于何种工作时期，主刀医生依次安装胫骨平台、股骨髁假体、胫骨聚乙烯垫片，其余助手在曝露手术野的同时要清除多余骨水泥，安装衬垫前器械护士要分别用湿、干纱布擦净胫骨假体平面，安装完毕复位膝关节，伸膝加压至骨水泥硬化，骨水泥待干期间处理髌骨将其边缘去神经化，剪好引流管，再注入第二支不含激素的封闭针水到皮下软组织以减轻患者的术后疼痛，让患者可以更好地进行康复训练〔11〕。⑦骨水泥完全硬化后，检查膝关节假体无移位松动和活动度及稳定性，就可放松止血带进行止血，安置引流管，然后洗手。器械护士、巡回护士共同清点器械、纱布等用物，对数后方可缝合切口。缝合完再次清点物品，对数后行加压包扎。送患者出室时注意保暖，还有助帮穿戴整齐保护个人的隐私。

3 结果

在手术室护士的熟练配合下，全部患者均顺利完成人工全膝关节置换手术，并且未发生1例因术中配合不当而引起的感染，术后关节功能恢复良好。而使用自制股骨远端髓外定位截骨模板的手术患者股骨髓腔损伤更小，脂肪栓塞发生率减少，失血更少。

4 讨论

在本次研究中，使用自制股骨远端髓外定位截骨模板的手术患者股骨髓腔损伤更小，髓内失血减少，脂肪栓塞几率也减少，定位更精准，对病人的康复起到更加有利的作用，也节约了医疗资源。此手术对无菌技术要求较高，因此所有手术人员应严格规范地进行无菌操作，手术室护士更要肩负起检查监督器械物品和各操作人员的合格性。关节置换虽然可成功治疗病症但价格昂贵，所以在安装传递过程中要轻拿轻放，避免与金属物摩擦撞击或污染，这样可以增加假体使用寿命。护理人员不断提高专科性知识，熟练掌握手术步骤，术中用物安装使用做到准确无误，这也是手术成功的重要环节。我院手术室现在试行专科分组，膝关节置换手术都是由关节专科小组的成员来完成，这样充分发挥了小组人员的主观能动性、创造性，最大限度地发挥他们的潜能，同时也大大提高医生的满意度，实现护士的自我价值。