D-二聚体阴性肺血栓栓塞症患者临床分析

汤德良

（南通大学第二附属医院急诊科，江苏226001）

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）常伴发于其它病理状况和基础疾病，表现隐匿多变，缺乏特异性，病情凶险，病死率高。随着临床重视及检测技术提高，临床确诊率较前有明显提高。血气分析、心电图、超声心动图等检查敏感性、特异性均较差，难以明确诊断。近年来，由于D-二聚体检测的无创特点及较高的阴性预测值，已广泛用于肺血栓栓塞症的诊断。但临床医生遇到患者D-二聚体阴性时，多认为可排除PTE，而不做进一步检查，容易造成PTE漏诊和误诊。有文献指出，在临床PTE可疑患者中，D-二聚体阴性结果不能用于排除PTE，必须进行影像学检查[1-2]。本文对我院2010年10月—2016年6月经螺旋CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）确诊的PTE患者163例临床资料进行回顾性分析，以提高对D-二聚体阴性PTE的诊治水平，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料经CTPA确诊的PTE患者163例，按照D-二聚体检测结果分为阳性组和阴性组。阳性组154例，其中男性68例，女性86例，年龄38～85岁，平均（61±7.63）岁。阴性组9例，其中男性 4例，女性 5例，年龄 46～87岁，平均（70±8.13）岁。D-二聚体测定采用酶联免疫吸附法，其阴性临界值和PTE诊断与分型依据2014欧洲心脏病学会关于急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南[3]。D-二聚体＞1 000μg/L为阳性，＜1 000μg/L 为阴性。

1.2观察指标比较两组患者就诊时间、高龄(年龄80岁及以上老年人)患者比例、临床症状（呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥）、PO2、Wells评分、心电图异常、超声心动图异常、下肢超声异常、CPTA多支病变等。超声心动图示右心室壁运动功能减低、右侧心房和心室扩大、肺动脉扩张或者发现肺动脉近端血栓则为阳性。心电图出现S1Q3T3、胸导联T波倒置则为阳性。

1.3统计学处理应用SPSS16.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异性比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

D-二聚体阴性组发病时间（10.83±3.63）天，较阳性组（4.60±2.60）天长，差异有统计学意义（P＜0.05）。D-二聚体阴性组高龄患者比例77.78%，高于阳性组的24.02%，差异有统计学意义（P＜0.05）。临床症状、PO2、Wells评分、心电图异常、超声心动图异常、下肢超声异常、CPTA多支病变，两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1　两组相关临床参数比较　n（%）

3　讨　论

肺血栓栓塞症（PTE）是指内源性或外源性栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。PTE栓子主要来源于深静脉血栓，两者统称为静脉血栓栓塞症[4]。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化XIII因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性交联纤维蛋白降解产物，是凝血和纤溶系统的常用指标，也是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一[5]。只要血管内有活化的血栓及纤维溶解活动，D-二聚体就会相应升高。

临床上D-二聚体阳性多见于静脉血栓栓塞性疾病，多数肺血栓栓塞症患者D-二聚体水平显著升高，是肺血栓栓塞症发生的一个敏感性指标。一项多中心研究证实，D-二聚体对于肺血栓栓塞症的敏感性高达96.3%[6]。另外一项包含12个队列研究的荟萃分析显示，D-二聚体敏感性为97%，但特异性仅为23%[7]。欧洲和我国肺血栓栓塞症诊断及治疗指南一致认为：由于D-二聚体对肺血栓栓塞症诊断的敏感性高，特异性差，D-二聚体阴性对肺血栓栓塞症排除价值较大[8]。但是D-二聚体阴性也不能完全排除肺血栓栓塞症，有0.3%~5.6%的D-二聚体阴性患者存在肺血栓栓塞症[9-11]。本研究163例PTE患者中，9例患者D-二聚体阴性，占比5.52%，与上述研究相符。发病到就诊间隔时间长（就诊延迟）是肺血栓栓塞症患者血浆D-二聚体阴性的主要原因之一。首先，D-二聚体血浆水平受纤维蛋白生成的影响，在没有纤溶激活的情况下可在24h内迅速下降[12]；其次，新鲜血栓形成后会出现机化、钙化等病理过程，1～3周血浆D-二聚体可恢复较低水平[13]。老年患者常因合并有心肺及神经系统疾病，对疼痛、胸闷、呼吸困难的反应较迟钝，而家人也容易忽略，使早期肺血栓栓塞症的诊断延误，D-二聚体水平早期升高，以后逐渐降低，造成延误诊断[14-15]。本研究中D-二聚体阴性组高龄患者所占比例明显增多，与阳性组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究显示，与D-二聚体升高的肺血栓栓塞症患者类似[16]，D-二聚体阴性肺血栓栓塞症患者临床几乎均有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状，虽然阴性组症状发生率偏高，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组PO2下降、心电图、心超和下肢超声异常、CPTA多支病变比较，虽然阴性组发生的比例偏高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

由于PTE症状、体征、一般辅助检查缺乏特异性和敏感性，肺动脉增强CT是诊断PTE的有效方法，但价格昂贵，属于非首选检查项目。通过对患者症状、体征、病史的询问检查，可以将PTE发生可能性进行量化，近年来国内外制定了多种预测疑似患者肺血栓栓塞症可能性的评分方法，比较常用的是Wells评分，该评分将患者分为临床PTE不可能（0～4分）和PTE可能（＞4分）两个层次。本研究两组Wells评分＞4分患者比例均较高，且D-二聚体阴性组＞4分患者比例略高于阳性组，说明Wells评分＞4分是肺血栓栓塞症特别是D-二聚体阴性患者重要的临床特点，可作为PTE的临床筛选指标。

综上所述，D-二聚体对肺血栓栓塞症的诊断虽然敏感性很高，但近年来屡有D-二聚体阴性但最后确诊为肺血栓栓塞症的报道，有必要重新评估D-二聚体排除肺血栓栓塞症的价值，特别对急诊首诊医师而言，如何防止漏诊D-二聚体阴性PTE尤为重要。本文回顾性分析D-二聚体阳性和阴性PTE患者的临床资料，总结发生D-二聚体阴性PTE的危险因素，提示单凭D-二聚体检查结果不能诊断或排除PTE，应结合患者年龄、就诊时间，呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状，心电图、超声等检查结果，以及患者是否存在血栓形成高危因素等综合考虑，如发现患者基础疾病难以解释的右心负荷加重及低氧血症，应高度怀疑肺血栓栓塞症，即使D-二聚体阴性，也应积极予以CPTA检查以明确诊断，以免漏诊、误诊。

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