Pˉ波在QRS波群前的房室结折返性心动过速一例

唐诗韵　余芳

患者女，26岁。因感心慌、胸闷不适约1 h就诊。心电图(图1)示：窄QRS型，心率151次/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qRs型，aVR、aVL导联呈rsr′型，V1导联呈rS型。左胸前及肢体导联多数存在ST段改变，系心动过速所致。心电图诊断：慢快型房室结折返性心动过速(逆行Pˉ波在QRS波群前)。图2为图1描记后压迫眶上神经同时行Valsalva试验后心率明显减慢时再次所作心电图。图2示：窦性心律，心率66 次/min。PR间期0.16 s。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Rs型，aVR、aVL导联呈Qr型，V1导联呈QS型。心电图诊断：窦性心律，正常心电图。

讨论正常交界性心律时逆行P-波在QRS波群前、中、后均常见。但在慢快型房室结折返性心动过速时，理论上逆行P-波也可落在QRS波群前、中、后。

图1　患者就诊时心电图

但笔者在各种资料中均未见过逆行Pˉ波在QRS波群前的病例。有资料认为慢快型房室结折返性心动过速时由于心房肌与心室肌几乎同时激动，且逆行心房激动呈中心性，部分逆行Pˉ波埋于QRS波群中无法显示，近1/3出现在QRS波群终末部，在下壁导联形成假性的S波，在V1导联形成假

性的r′波，仅有极少数逆行Pˉ波出现在QRS波群前形成假性的q波[1]。本例图1与图2比较，不仅在下壁导联形成假性q波，而且在aVR、aVL及V1导联形成假性r波，通过细致观察两图，发现两图存在明显微小差异。

图2　Valsalva试验后心率减慢心电图

如果没有及时采用刺激迷走神经的方法恢复成窦性心律的心电图的对比分析，根本无法作出正确的诊断。由于慢快型房室结折返性心动过速的逆行Pˉ波，出现在QRS波群之前的概率极小，故予以报道。为使读者更清楚地看到并理解慢快型房室结折返性心动过速终止后两者QRS波群出现的微小差异，在图1中分别将Ⅱ、Ⅲ、aVF及aVR导联的一个QRS波群放大(图1方框)并作出了Ⅱ导联的梯形示意图。因患者是学生，迫于多方面原因坚持待工作后进一步行电生理检查，故诊断的准确性略显欠缺。慢-快型房室结折返性心动过速需与顺向型房室折返性心动过速心电图鉴别。

二者鉴别要点如下：① 前者出现逆行Pˉ波紧随其QRS波前、中、后，在QRS波前后时常有部分Pˉ波与QRS波群重叠。Pˉ波在QRS波之后时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假性s波，aVR及V1导联形成假性r′波。Pˉ波在QRS波之前时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成假性q波，aVR及V1导联常出现r波。② 后者出现逆行Pˉ波在相关导联的QRS波群之后出现完整的逆行Pˉ波，RPˉ间期>70 ms，更不可能出现在QRS波群之前。之所以出现这种心电现象是因为尽管旁道传导速度快，但折返传导路径比房室结折返路径明显延长，所以逆行Pˉ波明显在QRS波群之后。房室结折返性心动过速在房室结内折返，其上下共同通道一旦发生阻滞，折返依然在房室结内进行;当共同通道阻滞消除，照样出现QRS波群或逆行Pˉ波。而房室折返性心动过速一旦顺传或逆传路径受到阻滞，心动过速立即终止。

[1] 吴祥.心律失常梯形图解法[M].杭州：浙江大学出版社，2016:213.