经椎旁肌间隙入路伤椎置短钉不植骨治疗胸腰椎骨折的早期疗效分析

郑景陆 周兴茂

选取2013年1月～2014年5月本院收治的25例无神经损伤的单节段胸腰椎骨折患者采用经椎旁肌间隙入路伤椎置短钉不植骨的方法进行治疗, 早期疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2014年5月本院收治的25例单节段不伴有神经损伤胸腰椎骨折患者, 男12例, 女13例；年龄17～55岁, 平均年龄40.3岁；高处跌落伤12例,车祸伤6例, 重物砸伤7例。损伤节段：T102例, T113例,T1212例, L15例, L23例。根据Denis分类：压缩型10例,爆裂型15例, CT和(或)核磁共振成像(MRI)检查提示后方韧带复合体及椎间盘无损伤。

1.2 手术方法 患者于伤后3～7 d行手术治疗, 平均4 d。采用俯卧位全身麻醉, C臂透视定位伤椎, 常规消毒铺单。沿后正中线纵向切开皮肤至背部筋膜层, 距棘突旁开约2.0 cm切开胸腰筋膜, 用手指沿多裂肌与最长肌间隙钝性潜行分离,电刀有限烧灼暴露小关节突处进针点, 置入椎弓根钉, 安置预弯的连接棒, 其中伤椎螺钉选择万向短钉。撑开及推压钉棒系统恢复伤椎椎体高度及矫正后突畸形, 锁紧螺帽。C臂透视确认内固定位置良好, 放置引流管, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后使用抗生素24 h, 拔除引流管后开始腰背肌功能锻炼, 拆线时间12～14 d。术后2周内戴带支具起床活动, 半年内避免过度弯腰及剧烈运动。

1.4 观察指标 ①影像学评价：分别于术前、内固定术后起床前(术后首次)及末次随访行X线正侧位片检查并测量伤椎局部脊柱Cobb角和椎体高度, 对其进行分析比较。②采用ODI指数对疗效进行评定, 末次随访ODI指数与术前进行比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用 t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

25例患者手术时间60～110 min, 平均手术时间80 min；出血量60～180 ml, 平均出血量125 ml；术口均一期愈合, 无相关手术并发症。术后内固定取出前随访8～10个月, 平均随访8.8个月。

2.1 影像学结果 术后椎体高度及Cobb角明显矫正, 与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)；末次随访时矫正未见明显丢失, 与术后首次比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 临床疗效评定 25例患者末次随访时ODI指数(5.31±1.23)%低于术前的(37.73±1.49)%, 差异有统计学意义(t=83.90,P＜0.05)。

表1 25例胸腰椎骨折患者术前、术后首次及末次随访时的影像学结果比较(±s)

表1 25例胸腰椎骨折患者术前、术后首次及末次随访时的影像学结果比较(±s)

注：与术前比较at=12.54、bt=11.25、ct=11.88、dt=11.38, P＜0.05

指标 术前 术后首次 末次随访椎体高度(mm) 12.36±1.64 23.43±2.81a 22.78±6.37b Cobb 角度 (° ) 22.04±3.56 9.21±2.26c 9.15±2.42d

3 讨论

传统后正中入路需要从棘突及椎板上剥离椎旁肌, 操作中常因损伤腰神经后内侧支而影响椎旁肌的愈合［1］, 本研究采用经椎旁肌间隙入路, 后方棘突韧带复合体不受损伤, 椎旁肌神经支配和血供不遭破坏, 可大大减低术后腰背痛的发生率；对术者而言, 因不需要大力牵拉椎旁肌, 内倾置钉更轻松。术口缝合后, 多裂肌与最长肌紧密贴附不留死腔, 术口的引流量少, 不易感染。关于伤椎置钉有生物力学研究表明, 椎体松质骨仅有15%～20%的抗拔出强度, 而椎弓根则至少有60%［2］。而且伤椎螺钉可分散钉棒内固定系统的负荷,增加内固定的载荷能力及提高内固定的稳定性。但伤椎螺钉不宜过长, 以刚超出椎弓根为宜, 以免应力过度集中于伤椎前中柱［3］。本研究中的屈曲及爆裂型骨折, 临床主要植骨方式有伤椎椎体内植骨及融合植骨, 前者认为复位后伤椎椎体内有较大的空腔, 日后会形成空壳样椎体, 不植骨可导致后期的椎体塌陷；后者目的在于降低术后内固定失效及迟发性后凸畸形等并发症的风险。对于前者, 有学者认为伤椎椎体内植骨多数会在骨折愈合过程中被吸收［4-6］, 且难以确保植骨粒准确进入空腔内。而对于后者, 因本研究不包括屈曲-牵张型或骨折脱位型, 患者术中均未行椎管减压及神经探查,后方韧带复合体及椎间盘完整, 并不需要行植骨融合, 且植骨融合需较大的植骨面, 而本研究术中对骨质暴露有限。另外, 不植骨融合可保留脊柱的活动节段, 减少日后邻近椎体的退变［7-9］。

综上所述, 经椎旁肌间隙入路伤椎置短钉不植骨法具有创伤小、术后恢复快及保留脊柱运动节段等优点, 其早期效果明显, 临床可根据脊柱骨折分类借鉴使用。

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