超早期颅骨修补治愈标准大骨瓣减压术后早期并发偏瘫一例

程月飞 韩晓敏 王志明 王洪生

标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中发挥着重要的作用，临床广泛使用去骨瓣减压术治疗颅脑损伤，显著降低了颅脑损伤患者的死亡率，一般认为颅骨修补术最好在减压术后的3 ～6个月后进行[1,2]。但在已成功治疗的病例中，解放军第二五一医院神经外科收治的1例重型颅脑损伤患者在术后早期能正常下床活动的情况下，又很快发展到对侧肢体肌力成0级。该情况在临床非常罕见，后通过及时超早期行颅骨修补术，患者很快又恢复正常，现报道如下。

病例资料 男性，60岁，主因“外伤后头痛、呕吐伴意识不清5 h余”于2016年8月10日入院。患者系被重物砸伤头部。入院时：意识处于中度昏迷状态，右侧瞳孔2.5 mm，光反射迟钝；左侧瞳孔5 mm，光反射消失，生命体征平稳，GCS评分5分，左侧肢体疼痛刺激轻微活动，右侧肢体无反应。头颅CT：左侧额颞顶硬脑膜下血肿，脑挫裂伤，颅骨骨折，中线明显向对侧移位，同侧脑室受压消失。入院诊断：（1）左侧额颞顶创伤性硬膜下血肿；（2）左侧脑疝；（3）左额颞脑挫裂伤；（4）左额颞颅骨骨折。急诊在插管全麻下行左侧额颞顶硬脑膜下血肿清除+大骨瓣减压术，手术顺利，术后第1天复查头颅CT见原血肿完全消失，中线移位恢复(图1A)，术后3 ～5 d意识、语言、肢体肌力逐渐恢复，伴有轻微躁动症状，2周后肌力达Ⅴ级。于术后第3周，患者出现反应迟缓、语言不清、右侧肢体肌力逐渐下降，查头颅CT（图1B）显示：骨窗塌陷明显，左侧大脑半球受压右移，同侧脑室消失，同时行颅脑MRI检查排除了脑梗死及其他病变。到术后第4周患者表现为失语、右侧肢体肌力0级。分析患者的病情变化可能与骨窗塌陷，大气压对脑组织压迫有关，排除手术禁忌证，立即行颅骨修补术，术后患者临床症状逐渐恢复，到第1周意识基本清楚、语言及右侧肢体肌力达到Ⅴ级，复查头颅CT显示：脑组织回位，受压解除（图1C）。随访3个月，患者意识状态、语言功能、记忆力、肢体活动正常。

讨论 罗新名等[3]研究显示，颅骨缺损的患者，患侧颅内动脉的平均血流速度较正常颅内动脉血流速度低，而健侧正常，导致颅内微循环障碍，脑组织缺血、缺氧，引起脑功能紊乱。本例患者于术后第3 ～4周，近7 d的时间内，言语、肢体肌力从正常逐渐下降到失语、肌力为0级状态，究其原因：（1）减压窗足够大是发生上述症状的基础；（2）大气压作用下脑组织移位，脑组织内的神经纤维传导束受到牵拉、压迫；（3）大气压作用下脑组织移位，脑组织内的血管移位、变形，造成同侧脑组织供血不足（MRI未见梗死）；（4）患者发生的失语与损伤优势半球有关；（5）个体差异，不能排除脑血管发育异常[4-11]。此类手术非常多见，早期发生偏瘫者仅见此例。

图1 颅脑损伤患者CT资料

尽快行修补术是治疗此类患者的唯一方法，排除脑梗塞或手术禁忌证后，手术时机越早越好，术后不仅恢复颅腔，稳定颅内压，恢复了正常的颅腔内环境，使扭曲和移位的神经、血管很快复位，而且也解除了神经血管的压迫、恢复了脑组织的血供，促进了神经功能的恢复。近年来越来越多的作者倡导超早期、早期行颅骨修补手术，并取得非常好的效果[12-13]。笔者提倡不论患者减压窗面积是大还是小，只要在病情允许的条件下，尽早行颅骨修补术，不仅能预防上述并发症的发生，还能促进神经功能的恢复，提高生存质量。

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