居泉沙雷菌致颅内感染一例并文献复习

韩永全 刘跃亭 李瑞龙 李涛

病例资料 患者男性，57岁，因“双眼视物模糊伴头闷感3个月加重1周”于2017年7月11日收治入山西医科大学第一医院神经外科。患者因视物模糊就诊于2017年7月2日外院，行颅脑MRI平扫示：鞍区等T1、等长T2信号占位，大小约3.9 cm×2.8 cm×2.0 cm；腔隙性脑梗死。眼科检查示：右眼视神经萎缩，视力：右眼0.12、左眼0.6。既往“状动脉粥样硬化性心脏病”未明确诊断，患者不规律口服阿司匹林肠溶片。初步诊断为：（1）鞍区占位，疑似垂体腺瘤；（2）腔隙性脑梗死；（3）胆囊结石术后，入院后停用“阿司匹林肠溶片”，行血栓弹力图提示血小板抑制率大于35%。化验提示：高泌乳素、低甲状腺激素。给予“左甲状腺素钠片25 μg，1次/d”对症支持治疗后甲状腺激素回升至正常范围。于2017年7月26日，在全麻下行“经蝶神经内窥镜下鞍区肿物切除术”，术中发现瘤体质韧、呈块状，内镜下剥离困难。于3 d后行“冠状开颅经纵裂垂体瘤切除术”，术中见瘤体质硬、包膜完整，病检结果显示为垂体腺瘤。术后5 d患者出现烦躁症状，体温正常，脑膜刺激征（-），血象、降钙素原升高，行腰椎穿刺结果：脑脊液浑浊，低糖、低氯、高蛋白，白细胞计数显著升高，留取培养结果回报“居泉沙雷菌”，给予头孢曲松2 g，2次/d，静脉滴注。8月8日患者白细胞持续升高，给予头孢曲松2 g、2次/d+美罗培南1 g、2次/d，并给予腰大池外引流动态培养，鞘内庆大霉素4 mg注入，1次/d，行脑脊液检查、培养。患者脑脊液蛋白、葡萄糖、白细胞均呈现波动型变化（图1）。后因痰培养提示鲍曼不动杆菌，更换抗生素为替加环素，9月3日出现脑脊液常规、生化异常，连续培养5 d，无菌生长。9月11日家属要求转入上级医院。

讨论 多数学者认为沙雷菌为弱毒力机会致病菌，复合肠杆科一般性状，但是居泉沙雷菌于沙雷菌不同在于不产生脱氧核糖核酸酶及明胶酶，常见于伤口渗液[3,4]。目前国内外关于居泉沙雷菌导致的各系统感染报道极为少见，主要分布：口腔1例，呼吸系统3例，血液系统2例、消化系统4例，伤口2例、泌尿系统1、生殖系统1例，神经系统1例（表1）。国外报道多集中于呼吸系统及伤口渗出或脓肿，而国内集中在脓毒症及其导致的腹泻性疾病。所检索的14例报告中，大多感染易控制，或是在据药敏结果调整抗生素后感染很快得到控制[5,7-18]。但Gorret等[6]报道的患者表现为反复性、顽固性关节腔感染，病程长达40 d，治疗时长6个月余，这与本次颅内感染患者脑脊液中指标呈波状改变有一定相似。所检索到报道中仅叶晓卉等[11]报告了脑脊液反复8次培养出居泉沙雷菌，据培养及药敏结果先后使用了头孢三嗪、青霉素、氯霉素、红霉素、丁胺卡那霉素及头孢他啶共6种抗生素后感染有所控制，但并未报告使用剂量及时间，结合此患者，可见居泉沙雷菌致颅内感染的治疗并不容易。这可能与关节腔血供及抗生素通过血脑屏障的存在相关。各报道对居泉沙雷菌的药敏试验结果有差异，可能是因培养方法及标准的差异而导致的。

图1 患者脑脊液蛋白、葡萄糖及白细胞随时间变化图

表1 部分居泉沙雷菌导致的感染系统及药敏试验

居泉沙雷菌于体表及消化道共存，叶晓卉等[11]及本病例中居泉沙雷菌的感染途径并不明确。鉴于血脑屏障的存在，神经系统对感染对于通过血脑屏障及脂溶性要求较高，且对于脑脊液中血药浓度的监测是决定药物剂量的最直接证据。王德玺等[19]通过等在“颅脑手术后颅内感染流行病学调查的Meta分析”中指出：开颅手术后颅内感染细菌培养阳性率为54.48%；细菌培养结果，其中金黄色葡萄球菌占23.16%，表皮葡萄球菌占17.85%，铜绿假单胞菌占8.85%，大肠埃希菌占8.70%。目前报道认为：利奈唑胺对G+杆菌感染效果更好；在保持脑脊液引流通畅的前提下，替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦长程治疗能有效清除脑脊液多重耐药鲍曼不动杆菌，且具有良好的安全性；G-杆菌脑脊液持续引流+结合药敏的鞘内注射（包括庆大霉素、万古霉素、阿米卡星）治疗术后颅内感染简单有效[20-22]。虽然依据药敏给予美罗培南、替加环素治疗，但对于该患者治疗效果并不显著。综上所述，居泉沙雷菌致颅内感染途径不明，但通过该病例发现，居泉沙雷菌颅内感染引起的脑脊液葡萄糖波形变化明显，可在1 d内（如9月5日 ～6日）变化幅度达3.72 mmol/L，这与白细胞数量变化相一致，这可能反映了细菌的代谢能力。临床医生应该对此菌提高警惕性，亦需要增加关于此菌在感染途径、自然史及最佳药物敏感方面的基础研究。

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