“大健康”时代来临

文/本刊记者 刘文生

慢病防控、重大疾病攻关、妇幼服务改善及互联网医疗发展都在向着大卫生、大健康的理念和方向迈进。

医疗、卫生、健康、保险等词汇频频出现并贯穿全文是今年政府工作报告给诸多代表委员留下的深刻印象。以往，政府工作报告会在固定的板块对医疗卫生工作作出部署。今年，变化来得很明显。

由于今年是新的执政周期的开始，李克强总理向大会报告的是过去五年的政府工作，而非对过去一年的总结。五年工作回顾中，医疗健康着墨不少，李克强总理提到了基本医疗保险、三医联动、公立医院综合改革、取消药品加成、异地就医住院费用结算、分级诊疗和医联体建设。仔细分析就会发现，医疗、医保、医药领域过去五年所推进的重点改革基本都在里面。

在对2018年政府工作的建议中，医疗健康方面的诸多改革项被放在了更具战略地位的领域（表1）。

在供给侧结构性改革中，推进“互联网+”医疗被提及；在强调要强化基础研究和应用基础研究时，李克强总理特别提出，国家科技投入要向民生领域倾斜，加强癌症等重大疾病防治攻关。

表1 政府工作报告中涉及医疗卫生的板块和内容

深化公立医院综合改革则被纳入推进社会体制改革的范畴，具体内容为协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付改革，提高医疗卫生服务质量。

在增强消费对经济发展的基础性作用的具体措施中，包含了支持社会力量增加医疗服务供给；促进外商投资稳定增长中，医疗和养老同电信等行业被一道列为需要扩大开放的领域；强化民生兜底保障中，提到要推进医养结合。

医疗卫生领域的内容超越行业界限，遍布各领域改革，一方面是落实习总书记“将健康融入所有政策”的表现，另一方面也说明改革进入更深层次后，牵扯面更广，已非行业所能承载。

可以预见的是，随着政治周期的延续，各项领域的改革逻辑、强度和力度仍将长时间持续。更为重要的是，在中国梦的现实政治语境下，民生被提升到新的重要高度，大卫生、大健康战略势在必行。这意味着医疗卫生将在各级政府工作中占据更重要的位置。

在大战略既定的情况下，哪些工作将是近期的重点？政府工作报告和两会代表委员的关注给出了答案。

转向以健康为中心

2016年8月召开的全国卫生与健康大会被认为是新时代中国医药卫生事业发展的关键节点。会上，习近平总书记强调“要把人民健康放在优先发展的战略地位” “将健康融入所有政策” “树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。随后，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，重申落实预防为主，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复。

两会期间，国务院机构改革方案公布，国家卫生健康委员会正式走上历史舞台。从名称的变化就可以看出，中国最高卫生行政主管部门的工作将紧紧围绕“健康”二字展开，这无疑是巨大变革。在专家看来，新成立的部门从组织架构上改变了过去重治疗、轻预防的功能定位。

大卫生、大健康的理念日渐深入人心，今年两会表现得尤为明显。《中国医院院长》梳理和统计发现，今年两会代表委员（医院管理者）议案提案聚焦最多的话题正是“预防和大健康”。具体来讲，主要体现在健康教育、慢性病防控和肿瘤等重大疾病的防治方面。

据WHO统计，2015年全世界有4000万人死于慢病，经济损失占全球疾病负担的50%。当前，我国慢病防控形势异常严峻，成人高血压患病率达到23.2%，成人糖尿病患病率达到10.9%，慢病患者治疗费用占到居民治疗费用的68.3%，慢病所致死亡人数占总死亡人数的86%。

全国人大代表、中国工程院院士程京谈到慢病防控时建议开启普通社区的大规模重大慢病防控项目，并为有更高健康管理需求的人群提供高精尖的全方位健康管理服务。全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇在接受《中国医院院长》采访时表示，应建立政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，着力构建慢性病综合防控体系，创新发展适合本地区的防控模式，从而整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

全国政协委员、中日友好医院副院长姚树坤几年来一直呼吁加强和规范健康教育。他表示，基层应该成为健康教育的主战场，但目前基层医务人员无论在知识面还是技能上都无法提供规范的健康教育。

从以治病为中心向以人民健康为中心转变需要各个层面和领域的支持与协同。

全国人大代表、陕西省肿瘤医院院长宋张骏呼吁国家加大对疾病预防的投入，包括宣传、立法和慢性疾病的前期筛查投入等。全国人大代表、河北省沧州市中心医院院长温秀玲认为，医保基金以疾病为中心的观念和模式已不能适应当前要求。她建议将健康体检、健康教育等内容纳入医保范围。

疾病预防和控制通常属于公共卫生领域的职责，对于医疗机构尤其是定位疑难危重症诊疗中心的大型医疗机构来说，开展疾病防控和健康教育会不会是“不务正业”？换句话说，大型医疗机构究竟应该以怎样的姿态参与到这场势不可挡的变革中？

对此，全国人大代表、十堰市太和医院院长罗杰认为，新时代医院应该把疾病预防和康复作为新的使命，建立良好的体制、机制，让每一位医务人员都成为健康宣讲的大使、治疗疾病的能手和健康康复的巧手。目前，太和医院已将健康促进贯穿诊疗全程。如医院每年编印上百种健康教育处方，患者在获得药物处方的同时会得到一张健康教育处方。医院还开设了92个以疾病危险因素评估和行为干预为核心的专病健康咨询门诊，每年服务数万名患者。

姚树坤认为大医院的医生更应该进行健康教育，因为患者对大医院医生有着天然的信任。姚树坤是一名消化科医生，在诊疗过程中会把至少三分之一的时间用在健康教育上面，他还会给每位患者发一张印有健康生活方式和饮食调整温馨提示的卡片，告诉患者防病胜于治病。

在两会的一次小组讨论会中，姚树坤对政府工作报告提了一条意见。“报告在‘实施健康中国战略’那一块，最前面应该加上一句‘通过加强与规范健康教育，加强慢性病的预防控制’。”

于金明 全国人大代表、中国工程院院士山东省肿瘤医院院长

突破重大疾病防治

政府工作报告唯一提到的疾病是癌症，即“推进癌症等重大疾病防治攻关”。

随着老龄化进程的加快和环境污染、个人不健康生活方式等因素的影响，我国癌症总体发病率和死亡率呈现上升趋势。根据2014年全国肿瘤登记结果，目前我国癌症发病率为278.07/10万，死亡率为167.89/10万，防治形势十分严峻。

癌症是导致我国居民预期寿命受损、因病致贫、因病返贫的主要疾病，是实现“健康中国”的一大威胁，政府工作报告此时提出防治攻关显然是要下决心突破这一难题。问题是究竟如何突破？将给行业带来哪些机遇和挑战？

全国人大代表、中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明介绍，2017年公布的数据显示，美国肿瘤五年生存率66%，日本64%，而中国只有31%。为何差距如此之大？于金明向《中国医院院长》分析，一是肿瘤瘤谱的差异。中国人发病率较高的是肝癌、肺癌等治疗效果比较差的肿瘤；而美国的高发肿瘤往往是乳腺癌、前列腺癌、大肠癌等治疗效果较好的肿瘤。二是中国大部分肿瘤患者在确诊时已到了中晚期，导致治疗难以达到很好的效果。西方在疾病普查、肿瘤流行病学的研究方面做的较为完善，这是导致中国和西方发达国家肿瘤治疗疗效存在差距的主要原因。

多年来，于金明一直在呼吁加强肿瘤防治。“肿瘤防控重心前移刻不容缓，当务之急是加强预防和早期诊断、早期发现、早期治疗和规范化治疗。”于金明说，近年来，山东省肿瘤医院通过组建肿瘤筛查协作组，每年深入各县市完成近2万例正常人群的免费筛查。

2015年，原国家卫生计生委、发展改革委等16个部门联合印发《中国癌症防治三年行动计划(2015-2017年)》，提出以肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、宫颈癌、鼻咽癌为重点，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，到2017年实现重点地区、重点癌症早诊率达到50%的目标。

“专家一直在呼吁早发现、早治疗，实际上现在很多工作都很滞后。到底怎么预防？我特别提倡一定要加强高危因素的研究，是什么因素诱发了恶性肿瘤？不知道因，怎么做预防？”姚树坤向《中国医院院长》分析，任何疾病都有病因（高危因素），疾病预防最根本的是一级预防，也就是病因预防。世界卫生组织提出，人的健康7%取决于气候与地理条件，8%取决于医疗条件，10%取决于社会条件，15%取决于遗传，60%取决于个人生活方式。恶性肿瘤同样60%取决于生活方式。

姚树坤认为，高危因素研究从理论上来说应该由医院承担，尤其是中国医学科学院肿瘤医院（国家癌症中心）这样的机构，当然还包括中国疾病预防中心。“现在很多医院在做，但投入的资金、人力及重视程度都远远不够。”

全国政协委员、清华大学抗肿瘤蛋白质药物国家工程实验室主任罗永章表示，通过正规体检及时发现，早期癌症治愈率可达90%以上，且可节约大量治疗费用。然而，目前体检普遍对癌症针对性不强，癌症检出率仅为发达国家的1/4～1/3。他认为普及防癌体检，将其纳入医保到了刻不容缓的地步。

防病要重视，治病更不能忽视。于金明建议恶性肿瘤专病专治。他指出，目前比较突出的问题是，很多肿瘤患者都在当地县市级医院接受治疗，但那些医院有不少不具备诊断和治疗的条件，往往会造成不同程度的耽误治疗。“需要很高技术含量的大病和重病患者应当先到上级医院获得规范、科学的诊治，然后再转到下级医院。所以，我建议肿瘤这一类重大疾病要改变治疗方式，建立专项转诊机制。”

改善妇幼保健服务

全面二孩的话题回归平静，但关于妇幼保健工作的讨论却热度不减。改善妇幼保健服务——政府工作报告短短八个字说明这项工作仍面临挑战，也说明其在大健康格局中具有重要地位。

国际上衡量一个国家居民健康水平的主要指标是人均预期寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率三大指标。因而，世界各国都在致力于降低孕产妇和新生儿死亡率，中国同样不例外。随着健康中国战略的推进，孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、避孕节育服务有效率、出生缺陷防治措施落实率等妇幼健康核心指标将被纳入政府目标责任考核范围之内。

在全国政协委员、复旦大学附属妇产科医院院长徐丛剑看来，改善妇幼保健服务关键是解决好妇幼保健人才短缺的问题。上海市社会医疗机构协会曾找徐丛剑，希望其能支持上海民营妇产科医院的发展。协会提出一个问题，上海眼科、心胸、整形类的民营医院发展都不错，那么多的民营妇产科医院，为什么很少有发展好的？徐丛剑回答，民营妇产科医院发展不好有很多原因，但最主要的是人才匮乏。其他发展好的专科医院，人才是足够的。而在妇产科领域，公立医院人员都不足，怎么可能流失到民营医院。

妇幼保健机构承担着为妇女儿童提供全方位、全周期健康服务的重任，在人员不足、各级机构分散的情况下，不少地区将妇幼保健院纳入当地综合医院牵头的医联体建设体系中，以图共同发展。这引起了全国政协委员、江苏省妇幼保健院院长王水的注意。他表示，综合医联体短期内能提高妇幼保健院的医疗能力，但长期并无好处。因为在职能上，妇幼保健院与综合医院完全不同，妇幼保健机构要承担更多的预防和康复职能。

王水认为，实施健康中国战略，不能忽视妇幼保健机构的作用，不该弱化的职能绝不能被弱化。

在代表委员看来，改善妇幼保健服务关键还是要做好各项早期诊断、检查和筛查，而这需要政府支持。

婚前医学检查是预防出生缺陷的第一道防线，全国人大代表、江西省儿童医院护理部副主任胡梅英建议国家实施免费婚检，严防精神病、遗传病、传染病等疾病的代际传播。全国人大代表、福建省立医院副院长翁国星建议，由财政部牵头出台强制免费产前胎儿先天缺陷筛查的实施方案，把产前胎儿先天缺陷基因筛查以及产前先天缺陷胎儿超声筛查均作为免费筛查。

出生缺陷干预措施要见成效，关键是政府要提供出生缺陷干预和技术服务的经费支持，使各项措施能够在全国普及应用。胡梅英建议参照国家重大公共卫生服务项目，确定出生缺陷防治免费服务资金由中央和地方财政共同负担，其中对中西部地区予以倾斜，由中央财政负担60%以上。

妇幼保健机构发展同样受到关注。徐丛剑表示，目前很大一部分公立妇幼保健机构为全额拨款事业单位，实行收支两条线管理，不仅缺乏直接开展相关服务的积极性，而且缺乏相应的收费依据，这是导致基层妇幼保健机构公共卫生保健业务滞后的重要原因。他还关注产后母婴康复问题。他表示，产后母婴康复是妇幼保健领域的重要内容，但目前几乎全部由社会办医疗机构承担，公立妇幼保健机构应更多承担开展专业指导的职能。

互联网医疗新使命

政府工作报告对2018年工作建议的开篇就提出深入推进供给侧结构性改革，其中提出发展壮大新动能时，专门提到了要在医疗等领域推进“互联网+”，这被解读为大数据和医疗领域实现融合发展将是重要动向。

李克强总理在两会期间回应宁夏代表团代表建议时提出，有关部门要调整优化投资结构，把固定资产投资更多投向基础信息等领域，加快“互联网+医疗”，让优质医疗资源普惠更多基层群众。从总理的回应中可以看出，“互联网+医疗”将更多地承担将优质医疗资源下沉到基层的任务。

全国政协委员、宁夏回族自治区卫生计生委主任马秀珍在题为“以大数据为支撑推动医疗卫生体制改革”的提案中提到，要有效统筹医疗资源，开展家庭医生线上线下连续性服务。推动就医服务全流程电子化，确保城市居民实现预约、缴费、查询等线上就医服务。同时，依托家庭医生签约服务模式与居民健康档案数据平台，充分发挥远程医疗系统作用，面向签约居民，提供远程问诊、在线咨询、在线复诊及健康管理服务。

马秀珍还建议充分发挥医保系统智慧服务作用，将远程医疗、线上服务等项目纳入医保，推广就医快捷支付，对家庭医生提供的在线诊疗费用、线上处方药品费用开通医保在线支付。针对医保药品，通过医保统筹报销、家庭医生签约服务、药店或医药流通企业购药服务多方联动，让患者能够凭电子处方实现网订店取或网订配送，使群众在家就能够完成就医全流程服务。

全国人大代表、中国创客领袖大会主席姜明同样关注通过“互联网+”提升家庭医生签约服务。他向《中国医院院长》表示，目前各地在家庭医生的服务内容、支付方式、药品支持等方面进行了一定的探索，但政策创新分散在于不同地区案例中，尚没有地区形成较为完整、联动的政策体系，不同部门新旧政策之间相互掣肘，政策短板制约了家医签约后续服务的开展。

姜明建议通过物价、医保政策联动，支持家庭医生利用移动应用、智能硬件等信息化工具采用线上与线下结合的服务形式，提供从预防、保健到治疗、康复的个性化服务包。针对差异化服务包，在物价方面，利用政府定价、政府指导价、市场调节价等政策工具合理制定签约服务费标准，合理体现基层医护人员的劳务价值；在支付方面，提高基本公共卫生服务专项经费、医保基金的支持力度，利用医保谈判机制，制定医保报销优惠制度，吸引群众签约；在医保支付手段上，增加线上购买通道，开通医保在线支付，方便居民在家庭医生签约服务平台上进行自主购买，并实现医保实时结算。

姜明还特别提到引导社会力量参与家庭医生签约服务。具体来讲，包括通过落实完善同等待遇政策，给予社会办医与公立医疗机构同等的医保政策和结算标准，鼓励社会力量举办高水平全科诊所开展家庭医生签约服务；鼓励社会办医拓展多层次多样化服务，在自行设立服务包、医疗服务项目、市场定价等方面给予政策支持。同时引导社会资本在商业保险、药品配送、移动应用开发运营等为家庭医生提供配套环境，提高服务能力。

健康扶贫是本次两会的一大热点话题，通过“互联网+”手段推进健康扶贫成为讨论焦点。有代表建议，加强贫困地区远程医疗能力建设，实现县级医院与县域内各级各类医疗卫生服务机构互联互通，并通过区域医联体、专科联盟等多种医联体形式，为贫困地区人口提供远程会诊、在线复诊、在线转诊等服务。

也有委员提到，要开展普及到人的在线医学教育，线上线下结合，着力提升贫困地区基层医生的服务能力。如国家购买网络数字化课程、课件、教材，免费为贫困地区的基层医生提供基于宽带网络的临床教学、继续教育培训等服务，重点开展全科诊疗、慢病管理、中医药、康复医学、传染病及地方病等继续教育课程。