老年急性胰腺炎彩色多普勒超声和多层螺旋CT检查的影像学表现及检出率比较

黄 莺 李奇林 张存程 杜雅灵

(重庆市人民医院(三院院区)超声科,重庆 400014)

研究表明，Ranson评分系统、Imire评分系统和急性生理与慢性健康状况评价系统(APACHE)Ⅱ等被广泛应用于急性胰腺炎(AP)的临床诊断和评估，但其灵敏度、特异度及准确度不甚理想，诊断价值有限，实际应用较困难〔1〕。实验室检测血尿淀粉酶是另外一种诊断AP的生化手段，但血尿淀粉酶的含量与病情程度无明显相关性〔2，3〕。研究表明，仅依据临床症状及生化手段可能漏诊30%～40%的AP患者〔4〕。影像学检查在AP的早期诊断中发挥了重要作用，本研究分析AP的彩色多普勒超声及多层螺旋CT(MSCT)表现，并对比两种影像学检查手段对于AP病情评估的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 2014年1月至2015年12月在重庆市人民医院住院治疗的AP患者；纳入标准：①临床症状符合AP诊断标准〔5〕；②均为初诊AP患者，年龄≥60岁，无相关影像学检查禁忌；③初诊后进行MSCT扫描及彩色多普勒超声检查，且经实验室检查或手术病理检查确诊；④若进行过多次影像学检查者，则只纳入首次检查资料；⑤患者及其主治医生知情且签署同意书。剔除标准：①合并严重贫血、恶性肿瘤等严重器官衰竭性疾病者；②合并严重红细胞增多症者；③入院前已进行液体治疗或其他治疗者。共收集135例AP患者，所有患者住院治疗，且经临床、手术病理检查或实验室检查确诊为AP，其中重症者55例，轻型者80例。

1.2方法 检查前，除去患者身上所附的所有金属物体，协助患者换上影像学检查专用服装。于患者肘前静脉留置针管。嘱咐并示范患者在检查过程中尽量保持呼吸平缓并保持身体静止。

1.2.1彩色多普勒超声检查 检查仪器为Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。检查前，患者空腹6 h以上，以自然平卧或侧卧姿卧于检查床。行全腹部扫查，重点探查胰腺及其周围肝胆等组织，观察胰腺的大小、形态、内部回声、周边腔隙及腹腔积液情况。AP的超声诊断标准参照文献〔6〕。

1.2.2MSCT 检查仪器为东芝Aquilion 64排螺旋CT。扫描参数：120 kV，250 mA，矩阵512×512，螺距3.0∶1～3.5∶1，采集层厚2～4 mm，重建层厚5～7 mm；患者空腹，并在检查前30 min以清水50 ml左右清腹，以仰卧姿卧于检查床。先行平扫，水平扫描肝脏顶部至肾脏下极的范围；平扫完成后，行三期动态增强扫描。患者经肘部静脉注射100 ml钆喷酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA，国药准字H1097032，0.2 mmol/kg，注射速率3.0 ml/s)作为强化剂。注射完成20～30 s后，行动脉期(25～30 s)、静脉期(70～80 s)及延迟扫描(180～300 s)。图像在Philips Extended MR Work Space2.6.3.4工作站上进行处理，先进行蒙片减影处理。然后由放射科两位资深的诊断医师分别对所有图像进行独立双盲分析，主要观察胰腺的边界、大小、形态、有无出血或坏死、重点评估其强化方式。若二者意见不一致，经协调后达成统一意见。AP的CT诊断标准参照文献〔7，8〕。

1.3病理诊断标准〔5〕临床呈急性、持续性的腹痛；血清淀粉酶水平增高，高于正常范围上限的3倍；有或无其他器官的功能性障碍；影像学提示胰腺形态改变且排除其他病变者。其中，重症AP的诊断标准为具备AP的临床症状及生化改变，且具备以下条件之一者：①并发严重的局部并发症，如胰腺脓肿、胰腺坏死等；②并发器官衰竭；③Ranson评分≥3分；④APACHE-Ⅱ评分≥8分；⑤CT分级D/E级。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行方差分析及t检验。

2 结 果

2.1影像学征像

2.1.1彩色多普勒超声表现 单纯AP的超声表现主要为胰腺体积呈弥漫性增大，内部存在片状低回声，胰腺内部呈暗区，未见回声；部分病例胰周出现少量暗区。重症AP的超声主要表现为胰腺明显肿大，胰腺实质实质存在不均匀低回声和强回声区域，胰腺边缘模糊，包膜呈连续性中断，胰周存在液性暗区，且有明显腹水。

2.1.2MSCT 单纯AP的CT表现主要为：胰腺体积轻度增大，胰腺呈均匀强化，密度呈(或不呈)轻度降低，均匀或不均匀；胰腺边缘毛糙，但未出席低密度坏死区。重症AP体积明显增大，胰周不规则，轮廓模糊，未见胰周脂肪层消失。胰腺实质存在不同程度的坏死或出血，CT发现大量散在的大片状或斑片状低密度灶，存在部分密度增高影；增强扫描时，坏死区无强化，正常组织均匀强化。

2.2检出结果对比 MSCT增强对AP的检出率〔91.85%(124/135)〕与MSCT平扫对AP的检出率〔86.67%(117/135)〕差异无统计学意义(P>0.05)，但二者检出率均明显高于彩色多普勒超声对AP的检出率〔69.93%(94/135)〕，差异有统计学意义(均P<0.01)。MSCT增强对SAP的检出率〔92.72%(51/55)〕明显高于MSCT平扫对SAP的检出率〔80.00%(44/55)〕，差异有统计学意义(P<0.01)，二者检出率均明显高于彩色多普勒超声对SAP的检出率〔49.09%(27/55)〕，差异有统计学意义(均P<0.01)。

2.3诊断价值比较 彩色多普勒超声、MSCT平扫、MSCT增强扫描诊断AP的敏感性及特异性依次升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 彩色多普勒超声及MSCT对AP的诊断价值比较(%)

与彩色多普勒超声比较：1)P<0.05;与MSCT平扫比较：2)P<0.05

3 讨 论

近年来，老年AP的发病率逐渐升高。由于老年患者身体功能退化，反应迟钝，其临床表现与非老年人群存在较多不同，易出现误诊，临床亟需可靠的检查手段。彩色多普勒超声是一种非侵入性的影像学检查手段，其操作简便快捷，经济灵活，且不受扫描范围、扫描角度的限制，可以对胰腺组织及其周围脏器进行多角度大范围的全面扫查。然而，超声的成像原理使其受气体和脂肪干扰严重尤其对于腹腔气体严重者及肥胖患者，超声对于胰腺的显示不理想。本研究AP患者，超声的检出率明显低于MSCT平扫和MSCT增强扫描。超声全腹部扫描后，对于AP的诊断主要依靠胰腺大小、形态、内部回声、周边腔隙及腹腔积液情况。然而，AP发病早期，胰腺可能未出现形态、内部回声及体积的变化；此外，当患者肠管内积气严重时，超声也难以显示出胰腺全貌及回声情况；再次，老年患者由于胰腺增生，其回声偏高，也给彩色多普勒超声诊断AP带来了一定困难〔9,10〕。因此，彩色多普勒超声诊断AP的准确率、敏感度、特异度等明显低于CT也就合乎情理了。值得注意的是，超声在诊断SAP方面的准确度尤其低。其原因可能与针对SAP的超声表现无明显的标准，且SAP患者一般胃肠道积气严重，存在气体反射，彩色多普勒超声显示不清。超声对于AP可作出初步分型诊断，其他影像学检查手段则不具备此能力。因此，勒超声对于AP具备一定的临床应用价值，需充分结合临床资料及生化指标等进行确诊。

CT检查不受脂肪及胃肠道气体的影响，其分辨率高，从而弥补了彩色多普勒超声的不足。目前，MSCT已被广泛应用于胃肠道疾病的诊断，该方法主要利用其极薄的层厚进行扫查，可根据后期图像的需要进行相应的处理，可获得不同方位、不同层厚的图像，从而在AP的诊断中有很大的优势〔11～13〕。由于MSCT为容积扫描，其扫查速度快，可有效避免患者由于呼吸不均匀等导致的漏影和伪影〔12，13〕。MSCT采用三期(动脉期、静脉期、延迟期)扫查，对于小范围出血灶或坏死灶更为敏感。然而，CT的费用较高，存在X线辐射，且增强扫描可能导致对比剂反应，这也是其局限性。

1刘盛兰，陆士奇.高脂血症性急性胰腺炎严重程度的早期评估〔J〕.中国急救医学，2014；34(3)：230-3.

2吴 东，芦 波，杨 红，等.重症急性胰腺炎三分类的单中心探索研究〔J〕.中华内科杂志，2014；53(12)：937-40.

3侯成功.血清淀粉酶和脂肪酶联合检测在急性胰腺炎诊断中的应用〔J〕.中国实用医药，2015；10(34)：28-30.

4沈雯雯，张 玫.血清淀粉酶、脂肪酶及C反应蛋白联合检验在急性胰腺炎诊断中的应用价值研究〔J〕.中国临床医生杂志，2015；43(10)：17-9.

5中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)〔J〕.中华消化杂志，2004；24(3)：190-2.

6崔庆周，郭宏强.CT应用于胰腺癌与自身免疫性胰腺炎的鉴别价值研究〔J〕.中国CT和MRI杂志，2015；13(4)：73-5.

7覃关道，潘枝婉，韦 岑.胰腺囊性病变的CT、MRI分析〔J〕.中国CT和MRI杂志，2015；13(4)：76-8，90.

8郑 宏，梁宗辉.胰腺癌可切除性的多层螺旋CT诊断进展〔J〕.CT理论与应用研究，2014；23(2)：337-45.

9Massimo T，Alessandra P，Roberto B.Cross-sectional imaging of common and unusual complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography〔J〕.Insig Imag，2015；6(3)：1152-9.

10Atul BS，Ivan KI，Ali S,etal.Use of CT and MRI in emergency department patients with acute pancreatitis〔J〕.Abdominal Imag，2015；40(2)：116-20.

11蒋洪涛，陈 柱，肖恩华.CT灌注成像原理及其在急性胰腺炎中的临床应用〔J〕.中国CT和MRI杂志，2014；12(7)：109-11.

12史燕杰，孙应实，齐丽萍，等.能谱CT显示胰腺血管网：与混合能量CT对照〔J〕.中国医学影像技术，2014；30(2)：245-9.

13Jeong HC,Ja SC,Eui TH，etal.Usefulness of scheduled follow-up CT in discharged patients with acute pancreatitis〔J〕.Pancreatology，2015；25(6)：210-3.