椎弓根内固定不植骨治疗老年胸腰椎骨折的疗效及术后早期切口感染的免疫指标变化

张慧东

(唐山市工人医院骨二科，河北 唐山 063000)

手术是治疗胸腰椎骨折最直接有效的方式，而对于老年胸腰椎骨折患者这一特殊群体，手术方案选择应针对性给予优化。目前临床治疗中多选用后路椎弓根钉复位和内固定，同时联合植骨融合来提升脊椎前、后柱的强度，抑制术后矫正效果的消失〔1〕。但在增加强度的同时植骨融合会导致椎体活动丧失和相邻应力改变，探索不融合的治疗方案有助于改善老年患者预后〔2〕。老年胸腰椎骨折患者因机体免疫系统功能减退，术后切口感染的发生率明显高于其他患者。目前对术后切口感染的研究多集中在治疗方案的选择，关于早期切口感染引发机体免疫指标改变的研究较少，而免疫和炎性反应是感染发生的主要影响因素〔3〕。本次研究选取老年胸腰椎骨折患者200例，行椎弓根内固定不植骨治疗，观察术后即刻和术后1年患者恢复情况；同时检测术后早期切口感染患者的免疫学指标水平，探讨其变化规律。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年5月在唐山市工人医院行手术治疗的老年胸腰椎骨折患者200例，男120例，女80例，年龄60～75岁，平均(66.52±4.70)岁；其中摔伤104例、车祸意外伤72例、砸伤24例。入选患者均无神经损伤症状。Denis分类：压缩型56例、爆裂型144例；行Uss钉棒固定96例、行CD Horizonm8内固定80例、行Pangea患者24例。

1.2治疗方法 患者办理住院后4～6 d行手术治疗，方法如下：全身麻醉后取俯卧位，透视预定位病椎，采用正中切口，由最长肌与多裂肌肌间隙入路，显露进针点，在伤椎体的上椎和下椎置入椎弓根钉，依据伤椎生理位置和弧度，连接棒预弯、放置连接杆，透视后确认并恢复伤椎体高度，矫正完成后冲洗伤口、缝合。术后给予预防感染治疗，3 d后X线片显示固定良好后支具保护下地行走，3个月后去除支具，6个月内避免负重、弯腰等活动。

1.3疗效评价指标 术后对患者行为期1年随访，分别于术前和末次随访时使用OSWESTRY功能障碍指数(ODI)评定疗效。原始评定表格共10项内容，国内删除性生活项，共9项，每项评分0～5分，0分为无功能障碍，5分为障碍明显，计算9项总分与满分45分的比值为ODI，比值越高说明运动障碍越严重。影像学评价：分别于术前、术后1 w、术后1年行X线检查并测定受伤脊椎Cobb角和椎体高度。

1.4术后早期切口感染的免疫学指标检测 将200例行椎弓根内固定不植骨治疗的患者中26例术后早期切口感染者纳入感染组，其中浅部感染18例、深部感染8例；从余下的患者中随机选取26例纳入未感染组，选取同期健康体检的老年人32例为对照组。收集3组研究对象空腹肘静脉血5 ml，采用郭峰法检测红细胞免疫指标(FEER、ATER、DTER、红细胞C3bR)；取离心得到的上层血清，酶联免疫吸附法(ELISA)检测白细胞介素(IL)-7、9、18、19和其他促炎因子〔一氧化氮(NO)、干扰素(IFN)-γ、肿瘤坏死因子(TNF)-α〕水平。

2 结 果

2.1治疗和随访情况 本次研究中患者手术时间80～120 min，平均(92.5±5.1)min；术中出血量130～300 ml，平均(190±25)ml，未出现手术相关并发症。住院时间4～30 d，平均(12.5±3.1)d，患者均完成随访，最后随访时间为术后11～12个月，平均(11.8±0.5)个月。

2.2治疗效果评定 术后患者存在腰背部僵硬和酸胀感，移除内固定后不良症状消失，术后随访1年治疗效果理想，ODI指数为(5.47±0.95)%，明显低于术前的〔(36.85±1.40)%，P<0.05〕。见表1。

表1 术前和术后1年OSWESTRY功能障碍指数比较分，n=200)

与术前比较：1)P<0.05；表2同

2.3影像学检测情况 术后即刻和术后1年时椎体高度明显高于术前，Cobb角度明显小于术前，差异有统计学意义(均P<0.05)；椎体高度和后凸角度较术前得到明显矫正，内固定物取出后矫正程度无明显改变，术后1年与术后即刻椎体高度、Cobb角度差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.4红细胞免疫指标比较 感染组红细胞免疫指标均明显低于非感染组和对照组(P<0.05)；感染组中深部感染患者红细胞免疫指标明显低于浅部感染患者(P<0.05)。见表3。

表2 手术前后患者椎体高度和Cobb角度改变

表3 三组受试者红细胞免疫指标检测情况

与浅部感染组比较：1)P<0.05；与感染组合计比较：2)P<0.05；下表同

2.5ILs及其他促炎因子表达水平比较 感染组患者血清IL-7、IL-9、IL-18、IL-19、NO、IFN-γ、TNF-α水平明显高于非感染组和对照组(均P<0.05)；感染组中深部感染患者上述白细胞介素促炎因子指标明显高于浅部感染患者(均P<0.05)。见表4。

表4 三组受试者促炎因子水平比较

3 讨 论

胸腰椎骨折是常见的脊柱骨折类型，目前该病的临床治疗方案仍无统一标准，手术适应证选择方面存在较大争议〔4〕。有研究者建议首选保守治疗，也能够获得良好的效果；但也有研究认为应尽早行手术治疗来获得更好的预后，手术经椎弓根短节段固定在前路和后路两个方式上疗效均超过保守治疗〔5〕。本次研究根据临床经验并结合相关研究报道，对部分椎体高度丢失≥40%的患者给予手术治疗，恢复椎体高度并纠正生物力学方面的不良改变，有利于缩短恢复周期，让患者尽早下床活动，减少长期卧床所致的并发症。本研究结果显示，术后患者椎体高度均恢复，后凸畸形被矫正。

本次研究中入选患者均采取短节段椎弓根器械复位内固定且未行融合，术后10个月取出内固定。设计该治疗方案主要依据Denis分型中未合并椎间盘损伤和神经症状的骨折患者，无韧带等非骨性结构的不稳定；骨性结构被破坏引发的不稳定，解剖愈合可快速给予修复；但同时存在椎间盘和韧带损伤的患者，无法做到解剖愈合，必须进行植骨融合以维持脊椎的稳定性。因此，对于无椎间盘及神经损伤的中屈曲或爆裂型胸腰椎骨折，可采取不植骨仅内固定的治疗方法。本次研究显示，患者术后1年ODI评分均明显低于术前，术后即刻和术后1年影像学检查椎体高度明显高于术前，Cobb角度小于术前，提示椎弓根内固定不植骨治疗急性胸腰椎骨折创伤的疗效确切。相比植骨融合术，患者术后活动增加，缓解了椎间盘退变，减轻了手术创伤，缩短了手术时间，骨折部位愈合后可移除内固定，缓解患者术后腰背僵硬和不适感，最大程度保持脊柱活动度，预防融合术后并发症的发生。

椎弓根内固定术后早期切口感染不仅严重影响切口愈合时间和效果，增加患者疼痛感和心理负担，严重时还会导致手术治疗失败。因此，椎弓根内固定术后手术切口感染的预防和控制具有重要意义。相关研究显示，机体免疫状态与术后切口感染的发生存在明显关联，而红细胞免疫指标可直接反映机体免疫系统情况〔6，7〕。本次研究选取红细胞免疫中常用指标来反映机体的免疫功能情况。促炎因子在体内炎症反应与感染的发生、发展中起到重要作用，当感染发生时，促炎因子会随之异常波动，在感染、创伤时检测促炎因子表达水平具有重要意义。

本次研究显示，椎弓根内固定术后早期切口感染患者红细胞免疫指标明显低于未感染者和健康体检者，切口感染患者中深部感染者上述指标明显低于浅部感染者。感染组血清白细胞介素促炎因子和NO、IFN-γ、TNF-α水平均明显高于非感染组和对照组，切口感染患者中深部感染者上述指标明显高于浅部感染者。说明检测椎弓根内固定术后红细胞免疫指标和血清促炎因子可有效反映切口感染情况及严重程度，对评估病情及术后感染控制具有重要的参考价值。

1熊永发，宁 旭，闫 飞，等.经皮椎弓根钉内固定与开放手术内固定治疗老年胸腰椎骨折的疗效对比〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(4)：916-7.

2王海军.微创DHS内固定与PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效对比分析〔J〕.北华大学学报(自然科学版)，2014；15(3)：375-8.

3刘和荣.乳腺癌患者根治术化疗后继发感染特点〔J〕.中国卫生工程学，2017；16(4)：520-1.

4张文武.两种后路跨伤椎椎弓根螺钉内固定术治疗胸、腰椎骨折的疗效对比分析〔D〕.石家庄：河北医科大学，2014.

5仝向阳.椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性胸、腰椎骨折的临床研究〔D〕.呼和浩特：内蒙古医科大学，2015.

6赵正据，罗菊英，向一鸣，等.中老年患者脊柱内固定术前后C反应蛋白、红细胞沉降率的动态变化及其意义〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(4)：1110-1.

7刘 勇.DR双能量减影对肋骨骨折患者的诊断价值分析〔J〕.中国卫生工程学，2017；16(2)：211-2.