不同部位高血压脑出血术式和时机选择及其对患者术后GOS和ADL分级的影响

陆黎春 郁明惠 李伟生 刘燕飞 钱兴龙

(苏州市中西医结合医院神经外科，江苏 苏州 215101)

研究表明高血压脑出血(HICH)发病率高，占全部脑卒中的21%～48%，占全部出血性脑血管疾病的80%，其致死率、致残率均居于各类脑卒中的首位〔1～3〕。研究表明，HICH外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗〔4,5〕，但由于目前国内HICH外科治疗尚未完全规范化，对于手术方式及手术时机选择长期以来存在争议，HICH的外科治疗预后不良，外科治疗的致死率高达20%～50%，而致残率也高达30%～40%〔6〕。本研究比较不同部位HICH术式和时机选择及其对患者术后格拉斯哥预后量表(GOS)评分和日常生活能力(ADL)分级的影响。

1 资料与方法

1.1对象与方法 选择2009年8月至2013年11月在苏州市中西医结合医院神经外科住院治疗的HICH患者185例，男110例，女75例,年龄41～71〔平均(58.8±6.7)〕岁。患者选择标准：①均为首次发病，且患者的HICH临床症状和影像学检查结果均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准〔7〕；②患者的高血压诊断符合1999年WHO/ISH修订的高血压诊断标准〔8〕；③入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分5～10分；④幕上出血血肿量>30 ml,小脑出血血肿量>10 ml；⑤排除脑外伤、脑肿瘤、脑血管畸形或者脑动脉瘤等引起的脑卒中及合并有心肝肾衰竭、凝血障碍、糖尿病、严重肺部感染等疾病患者。所有患者已被告知本研究的相关内容，自愿参与本研究并签署知情同意书。根据患者从起病到接受手术治疗的间隔时间分为：超早组(间隔时间≤6 h)91例,早期组(6 h<间隔时间≤24 h)58例,延迟组(间隔时间>24 h)36例。3组性别、年龄、GCS评分、出血部位、手术方式比较差异无统计学意义(P=0.981、0.770、0.900、0.999、0.110),见表1。根据患者的病变部位及所选手术方式将其分为：①小骨窗组89例，其中59例为基底节区出血、21例为皮质下出血、9例为小脑出血，所有患者行小骨窗显微血肿清除术；②骨瓣组61例，其中39例为基底节出血、22例小脑出血，所有患者行大骨瓣开颅血肿清除术；③引流组35例，均为脑室出血，所有患者行侧脑室外引流术。3组性别、年龄、GCS评分、手术时机选择一般资料比较差异均无统计学意义(P=0.867、0.981、0.540、0.110),见表2。

表1 不同手术时机组患者术前一般资料比较(n)

表2 不同手术方式患者术前一般资料比较(n)

1.2手术方法 术前完善头颅CT、MRI、凝血功能、肝肾功能、血尿常规等各项检查，明确手术指征。

1.2.1小骨窗显微血肿清除术〔9〕取侧卧位，病灶侧朝上，头皮常规消毒、铺巾，气管插管全身麻醉,根据确定血肿部位并选择合适手术入路,避开重要血管以及皮层功能区,取长约5 cm的直切口,造一个直径3～4 cm的小骨窗，通过微创血肿穿刺抽出部分血肿减压，沿穿刺方向造大小约0.5 cm×0.5 cm的瘘口,在显微镜下切除脑组织造瘘,清除血肿后电凝止血，留置引流管后逐层关颅。

1.2.2大骨瓣开颅血肿清除术〔10〕取侧卧位，病灶侧朝上，头皮常规消毒、铺巾，气管插管全身麻醉，根据头颅CT等影像学检查结果确定血肿部位并选择合适手术入路，开颅,硬脑膜悬吊后剪开,用吸引器分开脑组织至血肿腔,清除血肿。显微镜下电凝止血,创面贴敷止血纱布,去骨瓣减压,留置引流管后逐层关颅。

1.2.3侧脑室外引流术〔11〕局麻下根据头颅CT等影像学检查结果确定血肿部位并选择单侧或双侧引流，穿刺点一般定位于发际内或冠状缝前1～2 cm、中线旁2～3 cm处。取长2～3 cm的直切口，于穿刺点定位处颅骨钻孔，与矢状面平行对准两外耳道连线方向穿刺，穿刺深度小于5 cm，留置引流管，穿刺术后12 h后复查头颅CT，了解血肿及术后出血情况。术后经引流管将4 ml尿激酶稀释液(4万U/5 ml)注入血肿腔内，夹闭引流管3 h后开放，2次/d，穿刺术后4 d拔除头部引流管。

1.2.4术后进行血压监测，维持血压平稳 给予止血、营养支持、抗感染、防止再出血、降颅内压等常规治疗措施，尽早进行康复治疗。

1.3观察指标 ①GOS评分〔12〕:根据术后1个月的情况进行评定，5分为预后良好，4分为轻中度残废，3分为重度残废，2分为植物生存状态，1分为死亡；其中认为GOS评分4～5分为预后良好，GOS评分3分为预后一般，GOS评分1～2为预后差；②ADL分级〔13〕：根据患者术后1年的随访结果评定，Ⅰ级完全恢复日常生活；Ⅱ级部分恢复日常生活，可独立生活；Ⅲ级日常生活需人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级植物生存状态，其中Ⅰ级痊愈，Ⅱ～Ⅲ级日常生活能力良好，Ⅳ～Ⅴ级日常生活能力较差。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1不同手术时机患者术后1个月GOS评分及术后1年ADL分级情况比较 超早组患者术后1个月GOS评分优良率及术后1年ADL分级优良率均明显高于早期组和延迟组，差异有统计学意义(χ2=28.877,53.920；均有P<0.001)，见表3。延迟组术后1年的死亡率(22.22%)明显高于超早组(5.49%)和早期组(10.34%)，差异具有统计学意义(χ2=7.833，P=0.020)。

2.2不同手术方式组术后1个月GOS评分及术后6个月ADL分级情况比较 表4可见，不同手术方式患者术后1个月GOS评分、术后1年ADL分级差异均无统计学意义(χ2=4.016,P=0.134;χ2=1.555,P=0.459)，见表4。小骨窗组、骨瓣组和引流组术后1年死亡率的比较，差异无统计学意义(8.99%、8.20%、17.14%，χ2=1.502,P=0.463)。

表3 不同手术时机患者术后1个月GOS评分及术后1年ADL分级情况(n)

与超早组比较：1)P<0.05

表4 不同手术方式患者术后1个月GOS评分及术后1年ADL分级情况(n)

3 讨 论

HICH好发部位为基底节区，其次为脑室、小脑、皮质下皮层等〔14〕，其损伤机制主要为：血压剧烈升高导致病变血管破裂出血，造成颅内占位性病变，从而使得颅内压增高，进而导致脑血流量减少、Cushing反应、脑疝等症状的发生，并产生相应的神经功能症状。出血量进一步增多可形成血肿，进一步压迫脑组织，加上各种脑组织的继发性损害，病变部位周围的脑组织可发生水肿、变性、缺血坏死等，从而使脑组织发生不可逆性损伤。脑出血的不可逆性损伤一般在出血6 h以后发生〔15〕。HICH的外科治疗效果显著提高，早期进行手术清除血肿能明显提高患者预后普遍得到认可〔16〕，HICH的预后与各种手术相关因素(包括GCS评分、出血量、出血部位等)紧密相关，但是临床上对于手术方式及手术时机的选择却仍有较大分歧〔17〕。

目前HICH外科治疗根据手术时机选择可分为3种：超早期手术、早期手术及延期手术〔18〕，超早期手术能明显提高血肿清除效果，有效降低HICH的致残、致死率。但是超早期手术导致再出血的风险明显增高。而延期手术虽然手术视野清楚、易于清血肿，且术中操作简单、术后止血方便，但由于病变部位周围脑组织脑血流量减少、脑灌注压降低，颅内压进行性加重以及脑组织重度水肿，病变部位周围的脑组织变性、坏死，脑组织已出现不可逆性损伤，故患者预后较差，致死致残率明显升高〔19〕。

目前HICH的外科手术治疗方式主要包括小骨窗开颅血肿清除术、大骨瓣开颅血肿清除术、侧脑室外引流术、立体定向血肿穿刺碎吸术、去骨瓣减压术等〔20〕。其中，小骨窗开颅血肿清除术手术时间短、创伤小，已越来越被广泛应用于浅层皮质、小脑、基底节等部位脑出血的血肿清除，适用于血肿量相对较少的患者；大骨瓣开颅血肿清除术常应用于深部脑组织、脑室、小脑等部位出血的血肿清除，适用于血肿量多、颅内压明显增高、脑组织严重水肿或有脑疝形成的患者，而对于术中颅内压仍较高的患者，常同时行去骨瓣减压术；侧脑室外引流术仅应用于脑室出血患者，由于血肿破入脑室后可引发严重的脑血管痉挛以及脑组织供血不足，同时凝血块易堵塞脑脊液循环通路加剧颅内高压症状，导致脑室系统梗阻及脑积水，此外，血肿可压迫脑室周围组织结构如下丘脑、脑干等，引发高热、呼吸衰竭、循环功能障碍等一系列症状，从而进一步加剧脑损伤程度，故脑室出血常预后较差，致死、致残率明显较高〔21〕。本研究说明各种手术治疗方式治疗HICH各有优势，临床上应根据患者脑出血部位、出血量、发病时间、血肿形态、是否破入脑室及意识障碍程度等多个方面综合考虑，合理选择手术方式，从而达到既能有效清除血肿，又减少手术创伤以及降低并发症发生率的目的，尽可能提高患者生存率、改善其生活质量。

1李克和,黄录茂,雍成明,等.手术方式与时机的选择对不同部位高血压脑出血患者预后的影响〔J〕.中华解剖与临床杂志,2015；3(3):230-5.

2Dammann P,Schoemberg T,Müller O,etal.Outcome for unruptured middle cerebral artery aneurysm treatment:surgical and endovascular approach in a single center〔J〕.Neurosurg Rev,2014;37(4):1-9.

3Tapia-Pérez JH,Gehring S,Zilke R,etal.Effect of increased glucose levels on short-term outcome in hypertensive spontaneous intracerebral hemorrhage〔J〕.Clin Neurol Neurosur,2014;118(2):37-43.

4吴顺发,李 锂,钱 薇,等.多因素评分评价手术时机对老年高血压脑出血患者结局的影响〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(7):1737-8.

5Li X,Sun Z,Zhao W,etal.Effect of acetylsalicylic acid usage and platelet transfusion on postoperative hemorrhage and activities of daily living in patients with acute intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurosurg,2013;118(1):94-103.

6Tsai TH,Huang TY,Kung SS,etal.Intraoperative intracranial pressure and cerebral perfusion pressure for predicting surgical outcome in severe traumatic brain injury〔J〕.Kaohsiung J Med Sci,2013;29(10):540-6.

7马 涛,张玉磊,孙 政,等.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区高血压脑出血的疗效比较〔J〕.安徽医药,2013;17(12):2114-5.

8Wang K,Du HG,Yin LC,etal.Which side of lateral ventricles to choose during external ventricular drainage in patients with intraventricular hemorrhage:ipsilateral or contralateral〔J〕?J Surg Res,2013;183(2):720-5.

9Tähtinen OI,Manninen HI,Vanninen RL,etal.Stent-assisted embolization of recurrent or residual intracranial aneurysms〔J〕.Neuroradiology,2013;55(10):1221-31.

10张 罡,彭 为,许永刚,等.定向软通道引流术与骨瓣开颅治疗高血压脑出血疗效分析〔J〕.安徽医药,2014;10(10):1933-4,5.

11Buecking B,Mohr J,Bockmann B,etal.Deltoid-split or deltopectoral approaches for the treatment of displaced proximal humeral fractures〔J〕?Clin Orthop Relat R,2014;472(5):1576-85.

12Goto Y,Taniyama I,Ebisu T,etal.A surgical case of cerebral hemorrhage in a patient with factor XI deficiency〔J〕.Blood Coagul Fibrin,2012;23(5):456-8.

13浦奔放.神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比〔J〕.中国老年学杂志,2014;34(3):786-7.

14Morgan TC,Jesse D,Danielle S,etal.The Modified Graeb Score:an enhanced tool for intraventricular hemorrhage measurement and prediction of functional outcome〔J〕.J Stroke Cerebrovasc,2013;44(3):635-41.

15Soojeong P,Narae Y,Euikyo S.The effectiveness of lumbar cerebrospinal fluid drainage to reduce the cerebral vasospasm after surgical clipping for aneurysmal subarachnoid hemorrhage〔J〕.J Korean Neurosurg,2015;57(3):167-73.

16刘宏浩,王少雄,黄 程,等.不同手术时机治疗高血压脑出血的对比分析研究〔J〕.重庆医学,2014;22(22):2925-7.

17Veenith TV,Carter EL,Grossac J,etal.Use of diffusion tensor imaging to assess the impact of normobaric hyperoxia within at-risk pericontusional tissue after traumatic brain injury〔J〕.J Cerebr Blood Flow Metab,2014;34(10):1622-7.

18Basile JN,Bloch MJ.Analysis of recent papers in hypertension treatment of hypertension in the setting of acute intracerebral hemorrhage:still no clear answer on the best BP level to intervene or what BP goal to achieve〔J〕.J Clin Hypertens,2014;16(1):1-3.

19Matsushita H,Hijioka M,Hisatsune A,etal.MRI-based analysis of intracerebral hemorrhage in mice reveals relationship between hematoma expansion and the severity of symptoms〔J〕.Plos One,2013;8(7):e67691.

20Venkatasubramanian C,Kleinman JT,Fischbein NJ,etal.Natural history and prognostic value of corticospinal tract wallerian degeneration in intracerebral hemorrhage〔J〕.J Am Heart Assoc,2013;2(4):e000090.

21陆 明,何卫春,党宝齐,等.高血压脑出血患者的手术时机和手术方式的选择〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2014;17(1):24-6.