离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻临床体会

郑文龙 蔡洪彬 赖志鸿

【摘要】 目的 探讨离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻的临床体会。方法 选取15例小儿肾盂输尿管连接梗阻患儿作为研究对象， 患儿均采取离断式肾盂成形术治疗， 分析其临床疗效。结果 15例患儿术后均未出现吻合口漏尿等并发症， 仅4例术后4～5 d尿液清亮后再次出现肉眼血尿， 为患儿下床活动后出现， 予适当卧床休息并加强抗炎止血等处理后好转；所有患儿临出院前复查尿常规均提示红细胞（0～3/Hp）， 白细胞未见。15例患儿均获得随访， 随访时间为3个月～6年， 一般6个月内每1～2个月B超及尿常规复查1次， 6个月后每0.5～1.0年B超复查及尿常规1次， 动态观察了解肾盂扩张恢复情况及有无潜在尿路感染情况。14例中有2例分别于术后2、3个月曾出现1次尿常规中白细胞增多（但无临床症状）， 予使用口服抗生素后好转， 后续未发生类似情况。而在产前诊断为重度肾积水的另1例患儿， 还需重点观察肾实质厚度的恢复情况， 该患儿术后肾实质虽然有所增厚， 术后3个月肾实质厚度增多至5～10 mm， 但仍有肾盂肾盏扩张， 多次出现排尿有臭味和发热等上尿路感染， 均需静脉使用抗生素。结论 离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接处梗阻临床疗效显著， 细致的手术操作方式是保证手术成功的关键， 适当的留置支架管（主要是双J管）也是保障手术成功的重要因素。

【关键词】 先天性肾盂输尿管连接处梗阻；离断式肾盂成形术；小儿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.028

肾盂输尿管连接处梗阻是小儿泌尿外科常见的先天性疾病， 是引发先天性肾积水的主要原因之一， 需要通过手术治疗才能彻底根治。本文择于本院2011年10月～2017年7月收治的15例小儿肾盂输尿管连接梗阻患儿作为研究对象， 回顾性分析患儿采取离断式肾盂成形术治疗的临床体会。具体分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取于本院2011年10月～2017年7月收治的15例小儿肾盂输尿管连接梗阻患儿作为研究对象。15例患儿中男12例， 女3例， 年龄1个月～14岁， 平均年龄（7.5±2.5）岁；其中左侧11例， 右侧4例；腹痛9例、腹部包块3例、镜下血尿15例。

1. 2 诊断方法 15例患儿均在出生后通过B超检查确诊为肾积水， 其中1例产前B超检查显示为重度左侧肾积水， 出生后再次B超检查仍显示为重度肾积水， 肾皮质菲薄， 最薄处仅有2 mm。1例患儿入院手术前均进行静脉肾盂造影（IVP）检查， 以此了解患儿患侧肾脏和对侧肾脏功能情况， 检查结果均显示对侧健肾功能练好， 患侧肾脏轮廓明显增大， 肾盂肾盏扩张， 杯口变钝；仅有9例患儿可以清晰显示出肾盂输尿管连接处狭窄， 狭窄长度约为8～12 mm， 中重度积水， 排空受阻；其中6例肾显影不良或不显影。造影后15例患儿均进行腹部CT检查， 并进行三维重建， 15例患儿均清晰显示肾积水及梗阻的部位。

1. 3 治疗方法 15例患儿14例做好术前准备后， 行离断式肾盂成形术， 另外1例患儿产前被诊断为重度肾积水， 并在出生1个月后因为肾积水持续加重， 在B超引导下井皮肾穿刺造瘘术， 在出生8个月后行二期手术（离断式肾盂成形术）。具体手术方法如下：术前常规膀胱留置Forleys双腔导尿管。腹部采用经肋缘下横切口， 长约3～8 cm， 腹膜后操作， 完全游离肾盂前后壁， 清楚显示肾盂输尿管连接狭窄处及输尿管上段， 切除输尿管狭窄段及扩张肾盂部分， 近肾侧肾盂保留约2.5～3.0 cm ， 下端剪做舌状瓣备与输尿管纵切口（纵行剪开约1.0～1.5 cm）吻合；吻合前输尿管内留置一F4.7号的双J管作内引流之用， 一头留于肾盂内， 另一头留于膀胱内， 注意双J管卷头面向肾盂肾盏， 吻合采用6-0薇乔线间断单层缝合， 线结留于腔外， 肾盂切口上半部间断或连续缝合关闭。术毕于肾下极留置胶管引流一条。术后5 d左右肾下极引流管无再有引流液引出， 复查B超肾周无积液、吻合口通畅且肾盂无扩大， 可予拔除該引流管；术后7～10 d尿管不再有肉眼血尿， 可将其拔除并出院。双J管于术后4～6周复查B超提示吻合口通畅， 肾盂肾盏未见明显扩大， 予在输尿管镜下拔除。

2 结果

15例患儿术后均未出现吻合口漏尿等并发症， 仅4例术后4～5 d尿液清亮后再次出现肉眼血尿， 为患儿下床活动后出现， 予适当卧床休息并加强抗炎止血等处理后好转；所有患儿临出院前复查尿常规均提示红细胞（0～3/Hp）， 白细胞未见。15例患儿均获得随访， 随访时间为3个月～6年， 一般6个月内每1～2个月B超及尿常规复查1次， 6个月后每0.5～1.0年B超复查及尿常规1次， 动态观察了解肾盂扩张恢复情况及有无潜在尿路感染情况。14例中有2例分别于术后2、3个月曾出现1次尿常规中白细胞增多（但无临床症状）， 予使用口服抗生素后好转， 后续未发生类似情况。而在产前诊断为重度肾积水的另1例患儿， 还需重点观察肾实质厚度的恢复情况， 该患儿术后肾实质虽然有所增厚， 术后3个月肾实质厚度增多至5～10 mm， 但仍有肾盂肾盏扩张， 多次出现排尿有臭味和发热等上尿路感染， 均需静脉使用抗生素。

3 讨论

根据相关研究表明[1-3]， 肾盂输尿管连接处狭窄的基本病因是连接处肌纤维肥厚、纤维组织增生， 导致排列及走向紊乱， 促使细胞间的传导受阻， 引起蠕动障碍。肾盂输尿管连接处狭窄治疗的主要目的是接触狭窄， 保护肾功能， 避免患者的肾功能受到严重损伤。离断式肾盂成形术是当前小儿泌尿外科公认的治疗肾盂输尿管连接处狭窄的主要方法， 手术主要通过切除部分扩张肾盂以及输尿管连接部狭窄段， 促使成型后的肾盂与输尿管侧吻合， 以达到恢复蠕动功能的目的。

为了有效提升手术效果， 降低术后并发症的发生率， 本文研究得出的体会如下：①充分切除肾盂输尿管连接部， 切除过多之肾盂， 尽量缩小肾盂容积， 但是， 过多切除肾盂会影响切口关闭， 作者的经验是保留2.5～3.0 cm；②分离输尿管狭窄段时注意避免过多损伤输尿管的血运， 一般于狭窄段下端约3 cm即可， 不必过多游离输尿管；③重建肾盂输尿管漏斗状连接， 输尿管剪成斜形， 纵行劈开， 加大肾盂输尿管吻合口直径， 使肾盂输尿管连接部呈漏斗状， 此时还应注意吻合时输尿管不能扭曲或旋转；④输尿管吻合于肾盂最低位， 而且为避免术后吻合口狭窄， 最低点为吻合的第一针， 线结留于腔外；⑤肾盂输尿管吻合时应力求粘膜、肌层对合准确， 缝合不能内翻过多， 每次进针距离边缘约2 mm， 针距约3 mm， 尽量间断单层缝合， 防止术后吻合口狭窄， 肾盂切口处则连续或间断均可；⑥确保吻合口无张力， 如吻合口有一定张力， 可将肾脏游离向下固定或继续向下游离部分输尿管；⑦吻合所用缝线采用6-0薇乔线， 为可吸收线， 兼容性好， 术后组织反应少；⑧肾周要引流充分， 避免渗出液积聚引起感染， 出现尿漏也能及时发现和引流， 减少尿漏的愈合时间。

此外， 采用合適的支架管对手术成功也具有重要意义。经典的 Anderson-Hynes离断式肾盂成形术后常规放置输尿管支架管和肾盂造瘘管， 很多学者认为其增加尿路感染、梗阻或术后出血的风险， 最重要的是会延长住院时间。也有人提出跨吻合口支架引流的方法[4-7]， 最主要的好处是能避免再次住院拔管。作者倾向于留置双J管， 其优点为：放置时间长；无需针对性的护理；能够发挥支架和内引流的双重作用；可以促进患儿恢复， 缩短住院时间；同时， 双J管对组织刺激性小， 有助于患儿吻合口更快更好的愈合。

产前B超发现重度肾积水， 肾皮质菲薄的患儿， 有报道[8-10]先予肾造瘘， 术后患儿肾脏皮质功能有所恢复， 故需尽量保留患侧肾脏。该方面， 作者的经验不多， 仅有1例的治疗经验， 先B超下行肾造瘘， 受到当地医疗条件的制约， 在患儿出生8个月后行离断式肾盂成形术， 手术恢复良好， 并已拔除双J管， 但是术后仍存在肾盂扩张的情况， 并多次发生上尿路感染， 需要继续观察处理， 必要时可能需切除患侧肾脏[11， 12]。

综上所述， 离断式肾盂成形术是目前治疗先天性肾盂输尿管连接处梗阻的有效治疗方法， 细致的手术操作是保证手术成功的关键， 适当留置支架管（主要是双J管）也是保障手术成功的重要因素。

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[收稿日期：2018-01-08]