经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉对严重胸腰椎爆裂骨折患者神经功能的影响

陈 辉

胸腰椎骨折是最常见的脊柱骨折，占其40%以上，而严重胸腰椎爆裂骨折(STBF)又占胸腰椎骨折的10%～20%，可导致胸腰背部疼痛、局部血肿、活动受限等症状，常伴有后躯干及双下肢感觉麻木、多项运动功能障碍等神经功能障碍，严重影响患者的身体健康[1]。目前，外科手术是STBF主要治疗方法，其中椎弓根植骨结合椎弓根钉是临床上常用的术式，具有良好的疗效，但其入路有跨伤椎、经伤椎等，不同入路的疗效存在差异，且临床上尚无统一标准，故选择安全、有效的入路术式具有重要的临床意义[2-3]。对此，本研究通过给予患者跨伤椎和经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉治疗，探讨其对患者神经功能的影响，为临床提供依据。

临床资料

1一般资料

选取2013年12月—2016年12月河南省濮阳市人民医院收治STBF患者100例，纳入标准：(1)经临床症状、病史、实验室、X线等证实为STBF[4]; (2)年龄18～75岁，就诊时间0～6h，无精神病病史;(3)患者或其家属签署知情同意书; (4)T11～L2单节段骨折和椎体高度压缩(与邻近椎体比较)>35%或后凸角>20°。 排除标准：(1)病理性、不稳性、畸形性等骨折;(2)妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤;(3)有心、肝、肾等严重性疾病;(4)拒绝或中途退出本次研究。 依据随机分配原则分为跨伤椎组和经伤椎组，每组50例。跨伤椎组：男性28例，女性22例；年龄22～72岁，平均42.5岁；体质量指数(BMI)值19.07～30.89kg/m2，平均25.48kg/m2；就诊时间2～6h，平均4.01h；高处坠落伤18例， 道路交通伤22例，重击伤10例。依据神经功能Frankel分级分为B级8例，C级34例，D级8例。骨折部位：T114例，T1216例，L124例，L26例。经伤椎组：男性30例，女性20例；年龄23～74岁，平均43.9岁；BMI值19.12～30.93kg/m2、平均25.61kg/m2；就诊时间2～6h，平均4.06h；高处坠落伤19例，道路交通伤22例，重击伤9例。依据神经功能Frankel分级分为B级10例，C级33例，D级7例。骨折部位：T113例，T1217例，L125例，L25例。本研究经河南省濮阳市人民医院伦理委员会审批且通过，两组在性别、年龄、BMI值、就诊时间、病因、神经功能、骨折部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2方法

2.1经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉 经伤椎组患者取俯卧位放置在脊柱托架上，软垫放置于其胸部和腹部之间空处、麻醉、铺巾等准备。选择伤椎为中心的后正中切口作为手术切口，逐层切开皮肤及皮下、棘突两侧切开腰背筋膜片、骨膜下向两侧推开骶棘肌肤，充分显露伤椎并予C型臂X线机透视以确定其受伤情况，经伤椎上下位椎体椎弓植入4枚椎弓根钉(XIA3，法国Stryker脊柱内固定系统)，若患者有严重神经脊髓受损情况，应经伤椎两侧植入椎弓根钉(给予椎板切除减压术后)，螺钉长度约为 1.0cm，且一侧直径与另外一侧的直径约0.5cm，于伤椎以开路手锥将患者经伤椎椎弓根螺钉进行撬拨，对骨折进行初步复位及上终板，经伤椎椎弓根的通道将电钻套筒之后接套入其中，将切除的椎板或自体髂骨制作成颗粒状并植入椎体内。另经过该侧椎弓根将直径较粗的螺钉植入，对两侧均同时进行撑开复位固定处理，C型臂X线机透视下明确椎弓根螺钉所处位置、伤椎高度实际恢复等状况，对于伤椎椎体存在着骨质疏松或骨缺损的患者，需对其椎弓根以及椎体进行填充，将其后所固的螺帽撑开，在对侧同样执行该操作程序后，上横联、将两侧横突条状骨植骨融合，常规冲洗、引流、缝合、维持性使用抗生素(共2d)，嘱卧床休息，约1个月后佩戴支具下地活动、及时指导功能锻炼等处理。

2.2跨伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉 跨伤椎组患者术前准备同经伤椎组，选择伤椎附近正常脊椎的后正中切口作为手术切口，逐层剥离周围肌肉、软组织，显露骨折椎及邻近上、下节段的椎板，关节突关节，横突，充分显露伤椎，C型臂X线机辅助下以上关节突外缘垂线与横突中点连接交点法定位椎弓根钉入点，于骨折椎体相邻两侧椎弓根置入4枚与经伤椎组相同的椎弓根钉，后续操作均同经伤椎组。

3指标观察和标准

所有患者于术前术后行常规侧位X线检查，测量伤椎上位及下位椎体前壁高度(H1、H2)、受压面积，统计分析所有患者术前术后椎体前缘高度、后凸Cobb角、受压面积和神经功能、并发症情况；其中后凸Cobb角为伤椎上位与下位椎体下终板延长线的交角，椎体前缘高度=(H1+H2)/2；神经功能采用脊髓损伤Frankel分级[5]，感觉和运动功能完全丧失为A级，仅存在部分感觉且随意运动丧失为B级，感觉存在但仅存在部分无实用价值运动功能为C级，感觉运动均存在但仍存在部分神经损伤表现为D级，完全正常为E级。神经功能优良率=(E级数+D级数)/总例数×100%，Cronbach’α信度系数为0.887，效度系数为0.847；并发症包括切口血肿、钉松动、切口感染、退钉等。

4统计学分析

结 果

1两组椎体前缘高度、后凸Cobb角、受压面积比较

跨伤椎组和经伤椎组术前椎体前缘高度、后凸Cobb角、受压面积基本相同，差异无统计学意义(P>0.05)；经伤椎组术后椎体前缘高度明显高于跨伤椎组，经伤椎组术后后凸Cobb角、受压面积明显低于跨伤椎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2两组神经功能比较

经伤椎组神经功能优良率明显高于跨伤椎组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。典型病例见图1、2。

3两组并发症比较

跨伤椎组和经伤椎组并发症发生率基本相同，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组椎体前缘高度、后凸Cobb角、受压面积比较

表2 两组神经功能比较(n)

表3 两组并发症比较(n)

a b c

图1 患者男性，46岁，高处坠落伤。给予跨伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉治疗。a.术前X线片;b、c.术后末次随访X线片，可见椎体高度存在明显丢失，椎体内存在空洞并未修复，存在明显受压

a b c

图2 患者男性，48岁，高处坠落伤。给予经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉治疗。经伤椎组患者X线片。a.术前X线片;b、c.术后末次随访，可见椎体高度维持良好，椎体内植骨部位骨性填充，无明显受压

讨 论

STBF是临床上常见的骨折类型之一，由高能量间接或直接作用胸腰椎所致，好发于男性青壮年人群，其治疗的基本原则在于及时恢复伤椎曲度、高度等及解除神经压迫症状，以维持脊柱的稳定及恢复神经功能。目前，STBF的主要治疗方法为外科手术，其中椎弓根钉固定治疗逐渐成为主流趋势，但单纯内固定易导致内固定断裂，临床上常需结合植骨以增加内固定术后稳定性，但其入路方式存在一定的争议[6]。

而跨伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉治疗是临床上最常用的入路方式，具有创伤小、手术操作相对简单，可提供三维矫形和坚强固定等优点，且具有良好的临床疗效[7-9]。但有研究显示，跨伤椎术式不能有效缓解椎管前方的神经压迫，对患者的神经功能恢复作用较低，且术后易出现椎体高度的丢失、内固定松脱等情况，不利于患者术后康复[10-11]。而有研究表明，经伤椎术式通过在伤椎处进行手术，可在直视下对椎管前侧进行减压、矫形、融合、固定等操作，可避免过多牵拉脊髓和神经并有效缓解椎管前方的神经压迫[12-13]。但有研究显示，在跨伤椎术式中，其入路解剖结构复杂，易对伤椎周围组织造成损伤，增加并发症发生的风险[14-15]。

对此，本研究通过给予患者跨伤椎和经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉治疗，经伤椎组术后椎体前缘高度、神经功能优良率明显高于跨伤椎组，经伤椎组术后后凸Cobb角、受压面积明显低于跨伤椎组，表明与跨伤椎比较，经伤椎术式可有效改善患者伤椎骨质高度和受压状态，有利于改善患者的神经功能。这可能是由于在跨伤椎术式中，其需通过邻近椎体部位进行手术，不可完全复位椎管内占位>50%或椎管内有骨块翻转，导致其对由骨小梁和终板复位、椎间盘组织进入椎体等改善的作用较低[16-17]，不利于有效维持脊柱的稳定，使术后易出现椎体高度丢失等情况。同时，通过邻近椎体部位进行手术，易过多牵拉脊髓和神经，且难以有效解除椎管前方的神经压迫，从而易导致患者神经功能恢复欠佳。而在经伤椎术式中，可能由于其直接经伤椎部位进行手术，可在直视下对伤椎进行操作，有利于复位、修复、减压等操作的有效和顺利进行[18]，使脊柱的稳定性得以有效地重建和维持，并可有效地减少椎体高度丢失、Cobb角增大，最终可有效提高患者神经功能的恢复效果。而本研究中，跨伤椎组和经伤椎组并发症发生率基本相同，表明与跨伤椎比较，经伤椎术式无明显增加患者并发症发生的风险。这可能与在经伤椎术式中，术前严格筛选病例、评估患者病情及术中多次透视观察和评估修复、植骨等操作效果有关[19-20]，有利于明确椎体的解剖位置以确保手术对患者的安全性。

综上所述，与跨伤椎比较，经伤椎椎弓根植骨结合椎弓根钉治疗可有效改善STBF患者伤椎骨质高度和受压状态，有利于提高患者神经功能的恢复效果，且具有良好的安全性，值得临床进一步推广。

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