新生儿B 族链球菌脑膜炎的临床特征和血清分型

李娟 高坎坎 曾兰兰 朱素菲 邓秋连 华夏 钟华敏 龙燕 高秀蓉 刘海英

1广州医科大学附属肿瘤医院检验科（广州 510070）；2广州市妇女儿童医疗中心检验科（广州 510623）

B族链球菌（group B streptococcus，GBS）又称无乳链球菌（S.agalactiae）是全球新生儿败血症和脑膜炎重要的病原菌之一。新生儿GBS感染可导致重症肺炎、败血症和化脓性脑膜炎等，具有较高的发病率、致残率和病死率，呈逐年上升趋势［1-3］。＜90 d的新生儿、早产儿或低体重患儿，细胞和体液免疫功能发育尚未完善，血脑屏障功能差，更易引发化脓性脑膜炎。近年来，新生儿GBS脑膜炎逐渐引起国内医学界的重视，但相关研究资料较少，本研究通过收集广州市妇女儿童医疗中心2013-2016年新生儿GBS脑膜炎资料，探讨新生儿GBS脑膜炎的临床特点、血清学分型和耐药谱，以期指导临床早期诊断和合理选用抗生素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月至2016年6月期间广州市妇女儿童医疗中心收治的新生儿GBS脑膜炎的患儿为研究对象。纳入标准：（1）发病年龄在0～89 d的新生儿；（2）血液或脑脊液分离培养GBS阳性；（3）诊断为新生儿化脓性脑膜炎。诊断标准参照《实用新生儿学》（第四版）［4］，患儿具备化脓性脑膜炎的临床表现，脑脊液常规和生化结果符合化脓性脑膜炎诊断标准或脑脊液细菌培养阳性。具体内容包括：（1）体温异常（升高或降低）、精神差、拒奶、惊厥及凝视等；（2）颅内压增高表现：前囟隆起、骨缝裂开、脑膜刺激征阳性；（3）脑脊液检查：日龄＜7 d者白细胞计数＞32×106/L，＞7 d者白细胞计数＞10×106/L，多核白细胞＞57%～61%，葡萄糖＜1.1～2.2 mmol/L，蛋白＞0.1～1.7 g/L；（4）脑脊液细菌培养阳性或涂片可见细菌。符合前3项可临床诊断，具备第4项可确诊。剔除同一患者的重复菌株。

临床感染分型：根据发病时间，分为早发型（early⁃onset GBS disease，GBS⁃EOD）即生后0 ～ 6 d发病，和晚发型（late⁃onset GBS disease，GBS⁃LOD）即生后7 ～ 89 d发病［1］。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 回顾性分析GBS脑膜炎患儿的临床信息、实验室数据和治疗转归等。患儿出院后，定期到我院神经内科及儿童保健科进行生长发育和神经系统发育随访，通过病案查询或电话问询随访时间为出院后3个月～2岁。

1.2.2GBS培养、鉴定和药物敏感试验 所有操作严格按照《全国临床检验操作规程》（第四版）执行。将患儿的静脉血、脑脊液等无菌体液标本接种于小儿中和抗生素培养瓶后放置BACT/ALERT 3D全自动细菌培养仪（BioMerieux，法国）进行培养，培养报阳后，转种至5%羊血琼脂平板和万古巧克力平板（迪景，广州），35℃，5%CO2培养18～20 h，通过菌落形态、涂片镜检、CAMP试验进行初筛，使用VITEK 2 COMPACT全自动细菌鉴定及药敏分析系统（BioMerieux，法国）进行GBS鉴定和药物敏感试验。美国临床和实验室标准协会指南2016版M100⁃S26作为药物敏感性试验判读标准。肺炎链球菌ATCC49619作为质控菌株，所有质控在控。

1.2.3 血清分型 使用Strep⁃B⁃Latex®rapid latex（Statens Serum Institute，Hillerød，Denmark）乳 胶凝集试剂盒进行血清分型，严格按照试剂说明书进行操作。将无法分型的菌株定义为未分型。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析，连续性资料的描述采用均值±标准差表示，分类资料采用绝对数和百分比表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间共纳入非重复新生儿GBS脑膜炎病例46例。早发型GBS脑膜炎15例（男12例，女3例），发病日龄：＜1 d 6例，1～6 d 9例；早产儿3例，足月儿12例，平均胎龄（38.4±2.5）周，出生体质量（3.0± 0.5）kg，顺产12例、剖宫产3例。晚发型GBS脑膜炎31例（男9例，女22例），发病日龄：7～30 d 25例，30～89 d 6例；早产儿5例，足月儿26例，平均胎龄（38.7±1.5）周，出生体质量（3.1± 0.5）kg，顺产22例、剖宫产8例和吸引产1例。

2.2 临床表现 46例新生儿GBS脑膜炎首发症状非特异，临床表现多样。最常见首发症状：发热38例（10例EOD、28例LOD），占82.6%。呼吸急促6例，呻吟5例，抽搐10例，呕吐5例，胃纳差1例，双眼凝视2例，激惹1例，尖叫2例，偶有肢体震颤。查体患儿常见为前囟饱满4例，颈抵抗1例，反应差2例，呼吸不规则1例，三凹征阳性2例，嘴唇发绀4例。

2.3 并发症和后遗症 78.3%（36/46例）GBS脑膜炎患儿存在不同程度的并发症：颅内出血或室管膜下出血9例次，硬膜下积液或积脓7例次，感染性休克6例次，脑积水4例次，呼吸衰竭2例次，多器官功能衰竭1例次，肺出血、消化道出血和脐部出血各1例次，视神经损害4例次，听神经传导通路受损4例次，新生儿高胆红素血症4例次，凝血功能障碍3例次，低钠血症3例次，低钾血症1例次，右侧室管膜下囊性变、右侧脉络丛囊变性、左室管膜下囊肿和脑室扩张各1例次，化脓性中耳炎、新生儿肺透明膜病、视网膜病变、肾盂积水、睾丸鞘膜积液、脐疝和血管瘤各1例次。9例脑膜炎患儿合并卵圆孔未闭（3例EOD和6例LOD），2例动脉导管未闭（2例LOD）。

50%（6/12例）的早发型和44.8%（13/29例）的晚发型GBS脑膜炎存活患儿存在不同程度的神经系统后遗症。8例发育迟缓，4例视神经损害、4例听神经传导通路受损、3例运动神经发育迟缓，1例结膜结石，1例继发性癫痫。

2.4 药物敏感试验 46株新生儿脑膜炎GBS分离株对青霉素类（如青霉素、氨苄西林）、头孢菌素类（头孢曲松）、万古霉素和利奈唑胺100%敏感。红霉素耐药率为76.1%（35/46株），中介率为8.7%（4/46株）；克林霉素耐药率高达71.7%（33/46株）；四环素耐药率高达91.3%（42/46株）。左氧氟沙星和氧氟沙星的耐药率较低，分别为10.9%和6.5%。

2.5 血清型分布 46例新生儿GBS脑膜炎病例，共检出4种血清型，最常见是血清Ⅲ型（73.9%），其次是Ⅰb（19.6%）、Ⅴ（4.3%）和Ⅰa型（2.2%）。GBS⁃EOD和GBS⁃LOD脑膜炎均以血清Ⅲ型为主要流行型，分别占60%（n=9）和80.6%（n=25），见表1。不同GBS发病类型在血清分型分布差异无显著性（P=0.32）。

表1 46例新生儿脑膜炎B族链球菌株的血清分型分布Tab.1 Serotype distribution of 46 group B streptococcus strains isolated from neonatal meningitis 例（%）

2.6 治疗和转归 46例新生儿GBS脑膜炎患儿治愈或好转出院36例，未治愈5例（2例EOD和3例LOD），严重并发症放弃治疗后死亡5例（3例EOD和2例LOD）。新生儿GBS脑膜炎存活患儿发生脑膜炎复发率高，导致反复入院治疗。

3 讨论

自1938年Fry团队首次报道GBS可引起致死性的围产期感染以来，围产期GBS感染一直是欧美等发达国家关注的重点。尽管西方国家从1996年开始逐渐采用产前筛查和产时抗生素预防指南来防治围产期新生儿GBS感染，使早发型GBS感染的发病率下降80%，对晚发型GBS感染无明显影响［1-2］；从2010年至今，发病率下降趋势不明显，在荷兰等国家出现上升趋势［2］。现行防治措施无法完全消除GBS源，当前医疗技术也无法保护婴儿在分娩过程中免于GBS感染，GBS疫苗尚处于研发阶段。

GBS脑膜炎患儿临床表现多样化，起病急，非特异，若早期识别滞后，未及时采取有效的抗感染措施，会使病情发展迅速导致严重的并发症和后遗症［5］。GBS脑膜炎通常是GBS由血流感染穿透血脑屏障侵袭感染中枢神经系统，因此患儿同时出现败血症（呼吸急促、呼吸暂停和低血压等）和脑膜炎症状（发热或低体温、头痛、呕吐、烦躁、抽搐、嗜睡和昏迷等），病情严重者在发病后24 h内就出现抽搐及昏迷。大多数患儿有呼吸系统症状。由于病变可引起脑膜粘连和脑实质的损害，因此可以出现颅神经麻痹、失明、听力障碍、肢体瘫痪、癫痫及智力减退等不可修复的严重后遗症。LOD易合并严重的脑血管并发症，如卒中和血栓形成。

目前基于荚膜多糖抗原性的差异GBS分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ～Ⅸ 共 10 种血清型［1-2］。本研究60%早发型GBS和80.6%晚发型GBS脑膜炎均由高毒力高侵袭力Ⅲ型引起，其次是Ⅰb、Ⅴ和Ⅰa型。EDMOND团队［3］收集欧美非、西太平洋和地中海东部的新生儿GBS侵袭性感染进行Meta分析，欧美非洲以Ⅲ型（48.9%）为主，其次是Ⅰa（22.9%）、Ⅴ（9.1%）、Ⅰb（7.0%）和Ⅱ型（6.2%），亚洲因资料缺乏未纳入该分析。法国GBS⁃EOD和LOD脑膜炎均以Ⅲ型为主（79.3%和88.1%）［6］，意大利GBS⁃EOD和LOD以Ⅲ为主（54%和89.5%）［7］，日本GBS⁃EOD以Ⅰa（34.8%）和Ⅲ型（21.7%）为主，LOD以Ⅲ型（66.1%）为主［8］。韩国Ⅲ型（51.0%）为主［9］。中国北京GBS⁃EOD和LOD以Ⅲ型为主（60%和94%）［10］。然而，孕产妇围产期感染或定植的GBS血清型分布与侵袭性感染新生儿的血清型别存在差异，美国和加拿大成人Ⅴ型为主［11］，中国北京孕妇以Ⅲ（45%）和Ⅰa型（20.6%）为主［12］。血清型分布存在明显的地域差异，常见的5种血清分型（Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型）占85%（非洲98%，美洲96%，欧洲93%，西太平洋 89%）［3，13］。本研究4 种血清型占100%，尚未发现其他血清型，可能研究标本量少导致。Ⅲ型是最重要的侵袭血清型，毒力最强，对血管内皮组织、绒毛膜和新生儿肺组织等有很强的黏附能力，导致大多数EOD和绝大多数LOD患儿发生GBS侵袭性感染，与GBS脑膜炎的发病密切相关，约占脑膜炎的50%以上［3，13］。

本研究新生儿脑膜炎GBS分离株对青霉素类、头孢菌素类、万古霉素和利奈唑胺均敏感，国外有关于GBS菌株对青霉素、β内酰胺类、头孢菌素和头孢噻肟的敏感性降低的研究报道［14-15］，细菌耐药性存在地域差异，可能与当地抗生素使用情况和细菌耐药性变迁有关。本研究GBS株的耐药特征不局限于特定的血清型和发病类型，与POYART等［16］报道一致。但JOUBREL等［17］研究发现血清型与耐药率有非常强的相关性，Ⅲ菌株耐药率低，Ⅴ菌株耐药率高。可能由于研究对象差异导致研究结果差异。

青霉素和氨苄西林可作为治疗新生儿GBS感染首选药物，青霉素过敏患儿除外。针对脑膜炎的治疗，美国CLSI指南不推荐一二代头孢、头霉素类、克林霉素、大环内酯类、四环素和喹诺酮类用于治疗细菌引起的化脓性脑膜炎。万古霉素有严重的耳、肾毒性，新生儿慎用。利奈唑胺主要用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌和耐青霉素肺炎链球菌引起的危重症感染，不予推荐GBS感染治疗［18-19］。由于头孢菌素类较青霉素类较易穿透血脑屏障，对于脑膜炎患儿临床推荐使用头孢曲松进行治疗。当怀疑脑膜炎时，推荐使用三代和四代头孢（头孢噻肟、头孢曲松和头孢他定等）；与万古霉素相比，头孢噻肟在脑脊液的血药浓度较高，且最小杀菌浓度较低。当患儿疑似发生脑膜炎，或新生儿存在感染高危因素［如产妇患有绒（毛）膜羊膜炎等］，临床医生应对新生儿进行全面的临床评估，必要时行腰穿，选择穿透血脑屏障的药物，尽早开始充分的经验抗感染治疗。

综上所述，尽管全球范围采用GBS预防措施，然而GBS仍是全球新生儿早期感染和死亡的重要致病菌，仍然是新生儿感染的重要负担，制定合理的预防治疗指南来减低发病率和死亡率，减轻GBS引起的经济和社会负担，至关重要。围产期预防、早发现及早干预降低新生儿GBS感染致死率和致残率。实时监控本地区的GBS血清型和耐药特征等分子流行病学特征为围产期GBS防控和未来疫苗的实施提供重要的理论依据。

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