影响脑大动脉急性闭塞血管内再通远期疗效的因素探讨

王 颖，单婉莹，胡 挺，张仁良

0 引 言

降低急性脑卒中发病率、改善其预后及预防复发始终是临床和基础研究的焦点。多项临床研究证实时间窗内血管内再通治疗可显著改善急性大动脉闭塞所致缺血性卒中的预后[1-5]。现血管内再通治疗已广泛应用于临床，但仍有不少再通良好的患者预后不佳，即所谓的无效再通，其确切机制尚待研究。

缺血性卒中急性期常伴随血压增高[6]、血糖增高以及水电解质紊乱，从而导致继发性脑损伤而加重病情。目前关于卒中急性期血压及电解质紊乱与预后之间的关系的报道较多，但结论不一致；对于血管内再通治疗患者术前血压争议颇多[7-8]。

脑梗死早期代偿性血压增高，临床并不建议积极处理，除非采取溶栓治疗或血管内再通治疗。对脑大血管闭塞血管内再通治疗的患者而言，严格的血压控制是预防高灌注及再通后出血的关键。急性心脑血管疾病患者内环境稳定直接影响其预后，既往研究认为血钾可以用于心脑血管梗死预后的预测[9]。然而目前尚缺乏术前血压及血电解质对血管内成功再通患者远期预后评估的相关研究。本研究旨在观察影响脑大动脉急性闭塞血管内再通远期疗效的因素。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2014年1月至2016年12月间南京军区南京总医院神经内科收治的行急诊血管内再通治疗的脑大动脉急性闭塞患者，筛选符合研究条件的患者55例。入组标准：①年龄>18岁；②数字剪影血管造影 (DSA)证实急性脑大动脉闭塞；③发病6 h内开始且8 h内完成血管内再通治疗(球扩、支架或取栓治疗)、改良脑梗死溶栓分级(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)达2b/3级；④术前血压、血糖及电解质等资料完整。排除标准：①术后继发出血或再闭塞；②超时间窗或8 h内未成功再通者；③术前静脉溶栓患者；④资料不全或失访；⑤因肿瘤等非相关疾病死亡的患者。

1.2方法采集患者的年龄及性别等基线资料，记录入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分、高血压、糖尿病、房颤、卒中史、责任血管再通时间和残余狭窄程度、置入支架数、取栓次数、术前电解质和血压等临床影响因素指标。90 d改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale, MRS)评分0～1分定义为远期预后良好，MRS>1分为预后不良，分析上述相关指标与远期功能预后的关系。

2 结 果

2.1一般资料55例患者中，男44例，女11例，平均年龄62.05岁，平均入院NIHSS 评分12.36分。前循环患者41例(75.54%)，后循环患者9例(16.36%)，累及前后循环者5例(9.09%)。预后良好15例(27.27%)，预后不良40例(72.73%)。术后mTICI分级达3级者中，预后良好组11例(73.33%)，预后不良组27例(67.50%)。患者均无肾脏方面的疾病，高血压患者39例(70.91%)，其中预后良好组9例(60.00%)，预后不良组30例(75.00%)，均未使用利尿剂型降压药。2型糖尿病患者20例(36.36%)，均预后不良。入院NIHSS评分、血钾及术前收缩压与远期功能预后相关(P<0.05)。见表1。

2.2远期预后采用二元logistic回归方法分析入院NIHSS评分、血钾及术前收缩压对急性脑大血管闭塞血管内再通治疗成功患者预后的影响，结果提示低血钾及术前高收缩压是预后不良的危险因素，见表2。在远期预后预测ROC曲线分析中，血钾截断值3.91 mmol/L，ROC曲线下面积0.692 (95%CI: 0.553～0.809)，敏感性70.0%，特异性60.0%，见图1。术前收缩压截断值150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，ROC曲线下面积0.705(95%CI: 0.567～0.820)，敏感性45.0%，特异性为93.3%，见图2。

表155例脑大动脉急性闭塞血管内再通预后良好与预后不良患者基线资料比较

因素预后良好组(n=15)预后不良组(n=40)P值年龄[M(IQR)，岁]59(20．30)61．50(17．50)0．273性别(男)[n(%)]14(93．33)30(75．00)0．134再通时间[M(IQR)，min]331．50(70．30)335(65．50)0．436置入支架数[M(IQR)]0(0．30)0(1)0．145取栓次数[M(IQR)]1．83(1)1(1)0．855入院NIHSS评分[M(IQR)，分]11．50(6．80)18．01(13．30)0．004减轻狭窄率[M(IQR)，%]100(42．50)100(20．90)0．429高血压病史[n(%)]9(60．00)30(75．00)0．233糖尿病病史[n(%)]020(50．00)0．195卒中史[n(%)]001房颤史[n(%)]3(20．00)9(22．50)0．9急诊血生化[M(IQR)，mmol/L] 钾离子4．05(0．40)3．90(0．40)0．029 钙离子2．29(0．10)2．30(0．10)0．923 钠离子139．65(2．80)139．80(2．60)0．615 氯离子103．00(3．00)101．57(4．00)0．621 镁离子0．86(0．10)0．81(0．02)0．145 磷离子1．25(0．30)1．18(0．20)0．364血糖[M(IQR)，mmol/L]6．60(1．50)7．55(2．10)0．114急诊血压[M(IQR)，mmHg] 收缩压131．50(31)150．00(21)0．02 舒张压80．00(15．80)80．00(15．80)0．21M：中位数；IQR：四分位数间距

表255例脑大动脉急性闭塞血管内再通患者预后的多因素二元logistic回归分析

因素OR值95%CIP值入院NIHSS评分1．1371．021～1．2660．019钾离子0．0460．003～0．6250．021收缩压1．0481．006～1．0910．024

图1 脑大动脉急性闭塞血管内再通患者血钾浓度与预后的ROC曲线

图2 脑大动脉急性闭塞血管内再通患者术前收缩压与预后的ROC曲线

3 讨 论

球囊扩张、机械取栓和支架置入是目前常用的血管内再通治疗手段，术后血管再通程度直接影响急性脑血管闭塞患者的预后[1-5]。急诊取栓五项大型临床研究的Meta分析结果显示，急诊取栓的血管再通率高达71%，而90 d MRS>2的患者占54%，死亡率15.3%[11]，由此可见闭塞血管成功再通只是获得良好预后的基础。目前认为无效再通是造成许多血管成功再通患者预后不良的原因，但导致无效再通的机制有待进一步研究。

缺血半暗带的存在是血管内再通治疗获得良好预后的基础[1-2]，75%～80%的急性缺血性卒中患者发病24h内血压增高[10]，目前认为是代偿性升高以提高脑灌注压，挽救缺血半暗带脑组织。研究表明76.5%的急性卒中存在不同程度的应激反应，电解质紊乱是急性卒中应激反应的常见表现，可能与水电解质平衡调节激素的分泌相关，以低钾、低钠和低氯多见,低钙少见[7]。半暗带区内神经元处于膜泵衰竭的边缘，其所处微环境内钠钾离子浓度变化可破坏脆弱的神经元内外离子平衡，促使半暗带区脑组织坏死，导致再通无效。

超时间窗、术前未行静脉溶栓、高基线NIHSS与90 d预后不良相关已被大量研究证实[12-13]。本研究在筛选入组患者时，排除了时间窗及术前静脉溶栓对患者预后的影响，我们按常规将90 d mRS 0～1分定义为预后良好，据此将血管内再通成功(mTICI 2b/3级)的患者分为预后良好组和预后不良组，同时统计了患者自发病至再通成功的时间(P=0.436)排除了时间窗对预后的影响。采用多因素logistic回归分析术前血钾、收缩压以及基线NIHSS评分等与患者90 d预后的关系，结果表明除高基线NIHSS这已证实的因素外，术前收缩压>150 mmHg及发病6 h内血钾≤3.91 mmol/L是患者远期功能预后不良的独立危险因素(P=0.021)，据此我们推测血钾偏低以及血压偏高可能与无效再通有关。

大量研究表明血钾与血压相关。高钾饮食可使自发性高血压脑卒中易感大鼠的血压显著降低，死亡率减少2%[14]；高钾饮食喂养的大鼠，脑梗死面积显著减少，且心脑血管结构改善明显，尤其是大脑中动脉，其外径有所增加[15]。INTERSALT试验是目前针对摄入钾与血压关系的最大的临床研究(52个中心，10 000名以上的患者)，结果表明尿排钾量与血压呈负相关[9]。2016年一项队列研究表明钾摄入量高的人群卒中风险显著降低，钾日摄入量3.5 g的人群卒中的风险最低[16]。本研究结果显示血钾≤3.91 mmol/L与术前收缩压>150 mmHg均为血管内再通治疗成功患者远期预后不良的独立危险因素，因此不排除血钾通过血压而对患者预后产生影响。

本研究在排除了时间窗及术前静脉溶栓对患者预后的影响下，发现发病6 h内血钾≤3.91 mmol/L及术前收缩压>150 mmHg是急性脑大血管闭塞血管内再通治疗成功的急性卒中患者90 d不良预后独立相关，建议临床重视急性卒中患者的术前血压控制及补钾治疗。由于是回顾性研究，且入组病例数偏少，可能造成实验结果的偏倚，尚需要大样本数据进一步验证。

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