某三甲医院干预前后住院费用药占比控制分析

刘国强　王晓丽　卢连君

[摘要] 目的 强调降低药品比例的重要性，降低患者住院费，控制患者住院费用快速增长，提高患者满意度和医院社会效益。 方法 通过2012～2015年河北医科大学第三医院（以下简称“我院”）药品变化，纳入不同年份住院费用、药品费用等数据，进行数据分析。以2012年作为改革前的对照组，探讨2013～2015年我院药占比和其他费用的变化及降低药占比措施。 结果 采取相关干预措施后，2013～2015年我院药占比均低于2012年，且逐年下降，得到有效控制。 结论 只有实现临床规范诊疗和规范用药，制订综合管理措施，才能有效控制药占比。

[关键词] 药占比；合理用药；干预措施；综合管理

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（c）-0151-04

[Abstract] Objective To emphasize the importance of decreasing the proportion of drugs， reduce hospitalization fees and control the rapid growth of hospitalization costs， in order to improve patients′ satisfaction and social benefits of hospital. Methods Through drug changes from 2012 to 2015 in Third Hospital of Hebei Medical University， different years of data were included and analyzed， such as hospital costs and drug costs， etc. 2012 was selected as the pre-reform control group， the measures of drug proportion， changes of drug and reducing drug proportion were discussed. Results After taking relevant measures， the hospital drug proportion in 2013 to 2015 were lower than 2012， and it decreased year by year， which was effectively controlled. Conclusion Only by realizing clinical norms diagnosis and treatment， formulating normative medication and comprehensive management， the proportion of medicine is effectively controled.

[Key words] Drug proportion； Rational drug use； Interventions； Integrated management

當今社会，随着现代科学技术的快速发展，我国经济水平逐渐提高，人民生活水平也越来越好。进入21世纪以来，血栓、肿瘤等疾病的发病率逐渐上升，人均医疗费用也在不断提高[1]，“看病贵、看病难”成为社会广泛共识，为解决这一问题，各级卫生行政部门采取各种举措，合理控制药品费用，降低患者医疗负担。“药占比”成为当下最为热点词汇之一，即个人卫生支出占卫生总费用的比例[2]。简单来说，是指单位时间内医疗机构中药品收入占医院总收入的百分比，是医院综合管理能力的重要指标[3]。2008年发布的《医院管理评价指南》中要求三级综合医院的药占比应控制在45%以下[4]。2009年，我国开启新一轮的医药卫生体制改革。为贯彻落实我国对于医药改革的新政策及省卫生厅关于进一步加强医药费用控制的通知，河北医科大学第三医院（以下简称“我院”）于2013年初全面落实一系列综合改革措施以有效降低药占比。本文通过分析我院改革前后住院费用药占比的变化，旨在强调控制药占比的重要性，推动临床规范诊疗和规范用药，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于河北医科大学第三医院的HIS系统，收集2012～2015年住院患者医疗费用信息，统计指标包括药品收入、检查收入、治疗收入等相关信息，为保证数据的真实性，去除缺失及重复的信息。

1.2 干预措施

1.2.1 成立专门机构 成立专门的控制药品及高值耗材领导小组，由院长任组长，主管副院长任副组长，经管处、财务处、医务处、护理部、院办、党办主要负责同志，大外科系统、骨科系统、内科系统大科主任任成员，领导小组定期召开会议，检查制度落实情况，及时发现和解决存在问题。通过开展科学有序的药事管理工作，使医院医疗服务质量得到有效改善和提升。

1.2.2 明确专人管理 设专人专门负责管理，按月统计药占比，按医生个人、医疗小组及科室分别统计，统计结果予以公示。

1.2.3 限定科室比例 依据2010～2012年各科室的药占比，测算出各科比例及系统比例，以前3年的平均值为基数，最高不能超过系统比例，规定每个科室本年度的药占比。以历史数据为依据，不搞一刀切，达到纵向比较有提高，横向比较有目标。

1.2.4 层层落实，责任到人 超过限定比例的科室，按照公式：超出比例×收入=所扣罚数额，扣罚数额从成本绩效中扣除。科室在二次绩效分配时，对超过规定比例医生，从医生个人奖金中扣除，做到责任到人。

1.2.5 有针对性的监管措施 根据监测情况和用药分析，有针对性地采取监管措施，停止购进用量持续异常药品，坚决查处“大处方”等损害患者利益的行为，控制药品费用[5]。建立处方点评制度，对门诊及病房处方的合理性进行点评。

1.2.6 实行按月通报、按季考核 每月进行一次例会，通报药占比情况，分析药品及高值耗材比例同期及上期对比变化，查找比例增高的原因，总结经验。实行“三双”制度（双公示、双排序、双监控）。公示用药前十名的医生姓名、科室和金额。

1.2.7 实施行政干预 经管处负责组织，院长主持，召开专题会议讨论连续3个月药占比超过限定比例者。超比例科室的主任必须参加，分管领导约谈科主任，科主任需讲清原因，并提出整改措施。连续2个季度未达标，对科主任进行警示谈话。对药占比持高不下，科主任管教无果的个别医生，上交人事处，进行待岗学习，限制其处方权，严重取消处方权。

1.2.8 规范合理用药制度 ①所有用药不得超出药品使用说明书的規定范围；②使用贵重、自费药品，须征得病人或家属的同意，并签订知情同意书；③不得重复使用同类型的抗菌药和活血化瘀药等药物；④严格配伍禁忌和药物相互作用；⑤可以使用低档药物的，不得选用高档药物；不得同时静脉使用2种以上活血化瘀药物，使用活血化瘀药物不得超过15 d；⑥门诊病人按照急性疾病3 d量，慢性疾病人病7 d量，最长不超过2～4周量的原则给药；⑦住院患者口服用药应开长期医嘱，特殊情况每种药品不得超过1盒，住院期间不得开具与病情无关的整盒药物；出院患者带药不得超过7～14 d量。

1.2.9 进行宣传教育 加强对医务人员的教育，聘请相关专家来院授课，宣传教育合理用药并解决临床用药中的疑难问题，且通过药师咨询窗口向患者以及家属进行相关宣传[6]。

2 结果

通过实施上述干预措施，将HIS系统中的相关数据纳入Excel软件，得出我院干预前后的住院总费用、出院人次以及住院费用各构成比，在4年的统计数据中，药品比例每年都位居第一，高值耗材位居第二，其他依次是治疗费用、检查费用、手术费用、化验费用、床位费用、护理费用、诊察费用。见表1、2。

3 讨论

3.1 该院药占比控制情况

结果显示：进行干预前，我院2012年药占比为43.72%，低于指南中的参考值，综合改革后，全院药占比逐年下降，药占比由2012年的43.53%降至2015年的35.18%，下降了8.54%。表明我院针对药占比的相关改革初见成效，药占比得到有效控制。另外，由表1可知，2012～2015年的均次住院费用在逐年增长，2015年环比增长速度达到8.99%。均次住院费用的增长不一定不利于患者，因为随着科技的发达，医疗技术不断发展，新的仪器技术或更全面的检查将有助于患者健康的恢复，在患者可接受的范围内，那么是有利于患者的。

3.2 药占比控制措施

在医保基金有限的情况下，控制药占比，对于遏制医药费用的增长具有重要意义[7]。行政干预是进行改革的基础，提升医务人员合理用药的水平，是控制药占比的关键[8]。以前，国家规定医疗机构可按15%加成，因此采购高价药，赚取差额，以药养医的局面逐渐形成[9]。大处方、经验用药、习惯用贵药是造成不合理用药的一大因素，看病难、看病贵的现象逐渐产生。只有不断强化医务人员的合理用药观念，采取必要的措施，才能得到有效改善。在管理上将合理用药作为医师后期绩效考核的指标，定期组织相关专家对药物的合理使用情况进行宣传，并进行处方点评，全面提升医生合理用药的水平[10]。以药养医已成为各医院的“毒瘤”，严格控制药物的滥用是缓解“看病贵”的重要措施之一，降低药占比是改变以药养医局面的必由之路[9]。

药师的参与将对提高临床药物治疗性价比有着不容忽视的作用，临床药师参与用药决策将对慢性病的管理作出巨大作用，符合社会发展要求实施创新型成本效益补偿的模式，可真正推进医师-药师合作实践[8]。以行政干预为基础，从加强医务人员的医德医风教育到合理用药理念树立的全方位管理，落实各项规章制度，对于控制患者医药费用过快增长，降低药占比具有一定的效果[11]。

3.3 药占比控制重要性

药占比是医院总量控制、结构调整的重要指标，对促进医院的良性可持续性发展起到积极的作用[12]。为控制医疗费用急剧上涨，缓解老百姓“看病难、看病贵”的难题。国务院办公厅于2012年6月印发的《关于县级公立医院综合改革试点意见》和2015年5月印发的《城市公立医院综合改革试点指导意见》文件中，都将药占比作为公立医院医疗质量安全控制评价体系的重要考核指标，将药占比作为“两升两降”（服务量、收入上升，药占比、次均费用下降）目标的重要指标进行监控[13]。且2015年文件中明确提出破除公立医院逐利机制，以破除以药补医机制为关键环节，确定关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[14]，并提出力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右[15]。

控制药占比最直接的作用是降低医疗费用中不合理的药费，在不合理用药存在的前提下，减少不合理的药费是医生最合适的做法[16]。将药占比与合理用药相结合，恰当处理两者间的关系，可有效发挥药占比的作用，促进临床合理用药，提高临床服务水平，缓解患者“看病难、看病贵”的现状。

3.4 药占比控制局限性

在控制药占比过程中，药占比只是一个统计数字，并不能从根本上控制药占比，规范合理用药。药占比是一个比例，可通过改变分子或分母从而实现比值的降低，那么药占比的改变就是一个数字的改变[16]。医院的收入大致分为药品收入、材料收入、检查费用、基本消耗。基本消耗不变，降低药占比，可通过加大检查或化验等构成分母的其他费用，从而达到目的。随着医疗技术高科技、新技术的发展，患者在治疗中选用先进的医疗器械的比例越来越高，高新技术是一把双刃剑，不排除个别医生从降低药占比和自身利益的角度出发，鼓励或诱导患者增加不必要的检查[17]，这将失去控制药占比的初衷，并不能从根本上解决“看病贵”的问题。仅对药占比进行控制，而不对其他方面加以监管，很容易诱导其他方面的医疗需求[18]。

欲想从根本上控制药占比，需要做好临床合理用药，如果只是玩“数字游戏”，那么仅仅控制了这个数值，并没有实际意义。控制药占比的最终目的是达到合理用药，只有真正规范用药、规范治疗，那么药占比自然就会控制在合理范围内。若要做好临床合理用药，可制订相关临床路径，合理控制医疗费用增长，改善患者医疗质量[19]。除此之外，借助合理用药软件系统，药师干预，成立事前预警、事中干预、事后点评的一体化合理用药检测体系，可规范医生处方行为，对于促进临床合理用药也可起到积极作用[20]。

綜上所述，在新医改的大背景下，随着医改的不断推进，医院的主要经济来源正在逐渐发生变化，现阶段药占比已成为医院管理的一项重要指标。将药占比控制在合理范围内，并实现医院服务质量、效益上升，是医院在进行改革发展中面临的一项艰巨的任务。只有实现临床规范诊疗和规范用药，制定相关临床路径，提高医院的综合管理能力，完善药占比改革的配套措施，领导重视、行政干预、药师参与、临床落实，上下联动，才能有效降低药占比，解决“看病贵、看病难”的难题。

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（收稿日期：2017-12-15 本文编辑：苏 畅）