吉林省0～5岁儿童出生缺陷抽样调查分析

张立明，张秀敏，李 波，孙平辉，胡淑平，马 跃

(1.吉林大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理教研室，吉林 长春130021；2.吉林省卫计委妇幼健康服务处，吉林 长春 130051；3.吉林大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室，吉林 长春130021；4.吉林省妇幼保健院健康教育与信息管理科，吉林 长春 130061)

出生缺陷是指婴儿出生前在母亲子宫内就已发生了的发育异常，既包括结构方面的异常，也包括功能方面的异常[1]。当前，出生缺陷已成为影响人口素质和群体健康水平的公共卫生问题[2]。目前国内外出生缺陷数据主要来源有3种:第一种是以医院为基础的监测，第二种是以人群为基础的监测，第三种是抽样调查数据。出生缺陷发生率和顺位与调查方法和监测时段密切相关，研究[3]显示：当人群监测年龄延长至3岁时，出生缺陷发生率是孕20周至生后7 d人群监测数据的2.43倍，是医院监测数据的3.63倍。通过基于人群的大样本调查，可全面掌握一个地区严重、高发出生缺陷的发生情况及变化趋势，对于出生缺陷病因学研究以及制订有针对性防控策略措施具有重要意义。目前国内外基于人群的、同时监测到出生后3～5年的大样本调查报道较少，近5年只有重庆市[4]、山东省[5]、广东省[6]和法国巴黎[7]有相关报道。本研究对吉林省0～5岁儿童出生缺陷发生情况进行大样本人群调查分析，通过对全省出生缺陷人群发生情况进行调查研究，了解出生缺陷的发生情况及分布特征，为探讨和制订吉林省0～5岁儿童出生缺陷的干预对策提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象

采用多阶段整群随机抽样方法抽取吉林省90个调查点，于2014年4月1日—9月30日采取集中调查和入户调查相结合的方式，对常住在调查点的于2008年10月1日0时—2013年9月30日24时出生的儿童(包括出生时诊断的缺陷儿、出生时未诊断在以后诊断的缺陷儿和全部死胎、死产、出生后死亡婴儿及病理性引、流产者)进行调查。本次调查共收集吉林省0～5岁儿童样本48 720例，剔除不合格样本291例，有效样本48 429例，其中儿童25 523例，女童22 902例，性别不明4例。农村患儿25 930例，城镇患儿22 499例。

1.2 抽样方法

采用多阶段整群随机抽样方法，第1阶段，根据东、中、西部区域的划分抽取5个市、州(东部的通化市、延边州，中部的吉林市、辽源市，西部的白城市)；第2阶段 ，在抽中的每个市(州)内各抽取 1 个区，2 个县(市)；第3阶段 ，在抽中的每个县(市、区)内各抽取 6个乡(镇、街道)。最终在吉林省9个市(州)60个县(市、区)内共抽取5个市(州)15个县(市、区)90个乡(镇、街道)作为调查点。

1.3 调查内容和工具

采用自行设计的调查问卷《吉林省0～5岁儿童出生缺陷筛查登记表》和《吉林省0～5岁儿童出生缺陷情况登记表》，主要内容包括：①儿童基本情况，包括出生日期、性别、出生孕周、出生身长、出生体质量、出生地点、围产儿转归和分娩方式等；②缺陷儿情况，包括缺陷诊断名称、畸形确诊时间、诊断依据、目前生长发育情况、医疗保障情况、新生儿时期接受保健服务情况和治疗情况等；③家庭情况，包括父亲一般情况及患病情况、家族史、孕前3个月危险因素接触史，母亲一般情况及患病情况、孕育史、家族史、 孕前及孕期接受保健服务情况、孕早期危险因素接触史、获得出生缺陷知识的主要途径等。

1.4 诊断标准

本次调查研究出生缺陷种类25种，其中23种参照中国妇幼卫生监测中心以医院为基础的出生缺陷监测病种及诊断标准；另增加一项“先天性髋关节脱位”，非常见的病种另设“其他”项记录。对于体表型出生缺陷，经现场调查组成员确认后，要求拍摄照片；对于功能型出生缺陷或内在性出生缺陷须经县级以上医院诊断确诊。

1.5 质量控制

由吉林省卫计委印发调查方案，统一对调查人员进行培训，使用统一规范的调查表、统一诊断标准和复核确认标准，在资料填写、收集、统计、上报的各个环节进行严格的质量控制，保证数据质量。

1.6 统计学分析

银行规模与向小企业贷款力度呈反向关系，广西贫困县县域经济主要以中小企业为主。对县域中小企业提供足够资金支持，就会对县域经济第二产业发展产生显著的促进作用。发展本地小商业银行，有利于向本地县域中小企业贷款，服务本地经济。

调查问卷采用EpiData 3.1软件进行数据录入。并建立吉林省0～5岁儿童出生缺陷调查数据库，使用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。出生缺陷的发生率、构成比组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 出生缺陷发生总体情况

本次调查有效样本共48 429例，出生缺陷患儿517例，吉林省0～5岁儿童出生缺陷总发生率为10.68‰。出生缺陷患儿中男童294例，占56.9%；女童219例，占42.4%，4例性别不明，占0.7%。城镇出生缺陷儿童250例，占48.4%；农村出生缺陷儿童267例，占51.6%。

2.2 出生缺陷的类型构成

本次调查出生缺陷种类共25种，出生缺陷发生率排名前十位依次为：先天性心脏病、多指(趾)、先天性脑积水、唇裂并发腭裂、脊柱裂、并指(趾)、肢体短缩、外耳其他畸形、直肠肛门闭锁或狭窄和先天性髋关节脱位。因为有并发病病例存在，所以单病种合计高于总患病人数。见表1。

2.3 出生缺陷人群分布特征

2.3.1 出生缺陷性别分布 本次调查的517例患儿中，男童294例，女童219例，4例性别不明。男童出生缺陷发生率为11.52‰(294/25 523)，高于女童出生缺陷发生率(9.56‰,219/22 902)，差异有统计学意义(χ2=83.768,P<0.01)。

表1 吉林省0～5岁儿童出生缺陷类型

2.3.2 出生缺陷年龄分布 本次调查的517例患儿中，不同年龄儿童出生缺陷发生率组间比较差异无统计学意义(χ2=16.480,P=0.002)。见表2。

2.4 出生缺陷地区分布特征

2.4.1 出生缺陷区域分布 本次调查的517例患儿中，236例来自吉林省东部地区，221例来自中部地区，60例来自西部地区，不同区域的儿童出生缺陷发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.683,P=0.711)。见表3。

表2 吉林省不同年龄儿童出生缺陷分布特征

Tab.2 Distribution characteristics of birth defects in children with different ages in Jilin province

AgenNumber of children with birth defects (n)Rate of birth defects(η/‰)0-7 97310913.67 1-9 02211212.41 2-9 59610210.63 3-11 062938.41 4-510 7761019.37 Total48 42951710.68

表3 吉林省不同区域0～5岁儿童出生缺陷分布特征

Tab.3 Distribution characteristics of birth defects in children aged 0-5 years old in different regions in Jilin province

RegionnNumber of children with birth defectsRate of birth defects(η/‰)East22 94423610.29 Central20 18722110.95 West5 2986011.33 Total48 42951710.68

2.4.2 出生缺陷城乡分布 本次调查的517例患儿中，农村患儿267例，城镇患儿250例，农村儿童的出生缺陷率(11.87‰,250/25 930)高于城镇儿童(9.64‰,267/22 499)，不同居住地儿童的出生缺陷发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.651,P=0.017)。

3 讨 论

3.1 调查对象的确定

目前全国出生缺陷监测以医院监测为主，监测对象为监测医院内出生的妊娠满28周至出生后7 d内的围产儿以及在监测医院出生或引产出生的缺陷儿。同时开展了出生缺陷人群监测的试点工作，监测对象为居住在监测地区的产妇所分娩的胎婴儿，监测期限为妊娠满28周至出生后42 d。医院监测诊断水平高，实施监测相对容易，但各地住院分娩率不一，存在一定的选择性偏倚，同时受医务人员的责任心影响较大；人群监测是选择一定地区或市县作为监测范围，对监测范围内所有符合条件的对象进行监测，能真实反映监测地区的实际水平，但相对来说，投入的人力、物力和财力较大，对监测人员的要求相对较高。吉林省现有医院监测点基本覆盖全省所有助产机构，而人群监测点只有2个，监测时间较短，监测数据难以反映全省出生缺陷发生总体水平。为获得比较全面的吉林省出生缺陷发生情况，综合考虑调查结果的可比性等因素后，本次调查将对象的年龄范围确定为 0～5岁。

3.2 出生缺陷的总体发生情况

由于全世界各国对出生缺陷的监测采用不同的方法、所患疾病差异很大、诊断水平参差不齐，调查的范围也差别较大，故出生缺陷的发生率有时无法进行比较。本研究结果显示:吉林省0～5岁儿童出生缺陷总发生率为10.68‰，明显高于近5年(2009-2013年)全省医院监测结果(8.19‰～9.49‰)，说明有必要开展人群监测及延长监测时段。这一结果与国内以人群为基础的出生缺陷调查结果比较：低于重庆市0～5岁儿童(37.92‰)和广东省(31.92‰)的出生缺陷发生率，略高于山东省的出生缺陷发生率(6.97‰)。本研究结果显示：吉林省男性0～5岁儿童出生缺陷发生率高于女性，与全省医院监测和全国医院监测数据一致，与重庆市和山东省基于人群的出生缺陷调查结果也较为一致。

3.3 出生缺陷地理和城乡分布

本研究结果显示：吉林省农村0～5岁儿童出生缺陷发生率高于城镇，与全省医院监测结果(城镇出生缺陷发生率高于农村)不同。除外人群调查与医院监测范围不同导致的差异，还可能与农村基层妇幼卫生工作人员孕产期保健服务水平及医院监测水平相对较低、漏报较多有关[8]。本研究结果也显示：城镇调查对象母亲孕前检查和干预的比例高于乡村调查对象母亲，乡村调查对象母亲比城镇的更缺少优生优育的意识和经济能力，出生缺陷治疗的花费对家庭生活质量影响更大。重庆市和山东省基于人群的出生缺陷调查结果也显示：农村的出生缺陷发生率高于城镇出生缺陷发生率。

3.4 出生缺陷的顺位变化

本研究结果显示：吉林省0～5岁儿童出生缺陷发生率较高的前五位疾病为：先天性心脏病、多指(趾)、先天性脑积水、唇裂合并腭裂和脊柱裂。先天性心脏病已成为首位高发出生缺陷，与2013年全省医院监测结果基本一致。2009年位于前五位的神经管畸形发生率近5年明显降低，已在前十位之外，这与增补叶酸预防神经管缺陷项目的推进实施有关，研究[9]表明围孕期增补叶酸可预防50%～70%神经管畸形的发生。近年先天性心脏病的发生有逐年上升的趋势，可能与诊断水平的提升有关。研究[10-11]显示：相当一部分先天性心脏病在孕20～24周即可确诊。但是，对于先天性心脏病是否存在过度诊断也有争议，如有学者认为动脉导管未闭是早产儿的生理状态，对早产儿动脉导管未闭的处理策略及管理有争议[12]。因严重复杂先天性心脏病较少存活，所以对于先天性心脏病的流行病学调查方法主要通过对活产新生儿的随访获得发病率资料，通过回顾性研究和横断面调查的方法获取患病率资料，各地新生儿疾病筛查方法和检出率不同，且国内外各地区对先天性心脏病的范畴定义、 研究方法不一， 得出先天性心脏病的发病率及患病率数据[13]亦各有差异。国外报道先天性心脏病平均发病率为0.8%[14]，广东省部分地区0～5岁儿童先天性心脏病调查结果显示总发生率为69.31/万。先天性心脏病的病因复杂，是多种因素共同作用形成，明确的先天性心脏病的病因很少，但已知有许多因素在其发生过程中具有重要的作用，应该针对这些明确的病因及可能的危险因素，在孕前采取各种有效措施，预防先天性心脏病的发生[15]。

综上所述，吉林省0～5岁儿童出生缺陷发生率在全国处于较低水平，神经管畸形发生率近年有明显下降趋势，先天性心脏病已成为首位高发出生缺陷。因此，应继续推广增补叶酸预防神经管缺陷项目，加强先天性心脏病发病机制和预防策略的研究，以降低出生缺陷发生率，提高出生人口素质。同时，应增加以人群为基础的出生缺陷监测系统监测点的数量，为及时分析出生缺陷数据和制订出生缺陷预防策略提供科学依据。

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