加速康复外科理念在髋膝关节置换术围术期的应用研究

杨伟民李斯明

（1．广州医科大学，广州510006；2.广州市红十字会医院暨南大学医学院附属广州红十字会医院骨科，广州510220）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念是指针对患者的体质和精神状态进行术前准备，将麻醉学、外科手术新技术、术后疼痛管控、早期康复训练、以及先进的护理技术相结合，减轻患者围术期应激反应，维持患者的各项生理功能稳定，从而达到减少患者术后并发症和促进快速康复的一种多模式的治疗方案。REAS理念最初由丹麦Henrik Kehlet教授[1]于2001年提出，其最早在胃肠外科得到应用且获得成功。近几年来，ERAS理念在全髋膝关节置换术（total hip arthroplasty/total knee arthroplasty,THA/TKA）的应用中取得了显著的疗效[2]。2014年1月至2016年1月广州市红十字会医院收治86例THA/TKA患者，其中采用常规治疗42例，采用加速康复治疗44例，比较加速康复治疗和常规治疗的临床效果差异。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准

入选标准：①年龄＞65周岁；②择期髋关节手术，包括股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、髋臼发育不良伴重度骨关节炎等；③膝关节重度骨关节炎。排除标准：①未能控制的心血管病、出血性疾病患者；②1个月内进行过大手术者；③重要脏器功能衰竭、精神或意识障碍者。

1.2 两组围术期处理方法

常规治疗组采用常规术前检查、有效控制基础疾病后进行手术治疗；加速康复治疗组采用ERAS理念进行管理。两组的处理措施详见表1。

两组患者均采用统一的出院标准：①患者病情稳定，患肢疼痛控制理想，无明显感染，切口愈合良好；②告知患者及其家属出院后注意事项；③患者及其家属同意出院。

1.3 观察指标

记录患者的术后疼痛及围术期并发症；患者住院时间、住院费用及本次就诊满意度。患者就诊满意度使用Likert量表（5分量表）进行统计分析。即患者满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表2）。两组患者均得到有效随访，平均随访时间为1年。

2.2 两组THA/TKA术后VAS评分比较

加速康复治疗组在术后24 h、3 d，VAS评分明显低于常规治疗组（P＜0.05）；术后1周两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.3 两组术后并发症及输血比较

加速康复治疗组围术期发生术后恶心呕吐、精神障碍的数量和输血次数明显少于常规治疗组（P＜0.05）;两组均未发生深静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）（表4）。

2.4 两组平均住院天数及住院费用比较

加速康复治疗组患者住院天数、住院费用较常规治疗组少（P＜0.05，表5）。

2.5 两组患者满意度比较

患者出院时发放就诊满意度调查表，请患者填写并全部回收。加速康复治疗组患者满意率为93.18%，明显高于常规治疗组76.29%（P＜0.05，表6）

3 讨论

本研究患者为THA/TKA术后的中老年人群[2]，关节置换对患者而言，有一定的心理压力，通过术前对患者的宣教，减轻患者的紧张情绪，增强了患者对手术的信心，减少了术后的应激反应。在术前准备方面，常规治疗组术前禁食8 h、禁饮4 h，易引起患者的内环境失调，加重患者的胰岛素抵抗[3]。本研究中加速康复治疗组采用术前2 h补充糖盐300~500 ml，禁食6 h，减少了术后胰岛素抵抗，术中未发生呕吐和误吸。对加速康复治疗组术后尽早予肠内营养，在围术期摄入以蛋白质为主的营养，从而维护蛋白质在体内的动态平衡，维持肌肉的力量和细胞功能，有助于缓解术后引发的应激反应[4]。

表1 围术期治疗比较

表2 两组一般资料比较（±s,n）

表2 两组一般资料比较（±s,n）

项目年龄（y）VAS评分（分）空腹血糖（mmol/L）合并心血管疾病合并肺部慢性疾病THA/TKA常规治疗组73.52±3.47 8.2±1.2 7.86±0.38 12 6 19/23加速康复治疗组74.89±3.76 8.4±1.1 7.54±0.33 14 8 22/22 t/χ2值0.24 0.39 3.52 0.11 0.24 0.20 P值0.81 0.57 0.21 0.74 0.63 0.66

表3 两组THA/TKA术后VAS评分比较（±s,分）

表3 两组THA/TKA术后VAS评分比较（±s,分）

时间术后24 h术后3 d术后7 d常规治疗组8.65±0.47 5.11±0.38 2.27±0.32加速康复治疗组6.42±0.55 3.28±0.34 2.16±0.28 t值6.58 4.66 1.72 P值0.01 0.01 0.10

表4 两组围术期并发症及输血人数比较

表5 两组平均住院天数及住院费用比较（±s）

表5 两组平均住院天数及住院费用比较（±s）

类别住院时间（d）住院费用（万元）常规治疗组14.25±2.88 6.32±1.29快速康复治疗组9.02±2.36 5.62±0.89 t值10.38 4.21 P值0.01 0.01

表6 两组患者满意度比较

有研究[5]表明吸入性全身麻醉会增加患者的心脏骤停、休克和输血的风险，同时增加了患者术后在手术室复苏的停留时间。本研究加速康复治疗组均采用硬腰联合麻醉，患者不存在全身麻醉后的心肺功能负担，同时减少了术后肠麻痹。在术中保温方面，加速康复治疗组采用充气式保温毯进行术中保温，术中输血、输液也采用输液加温器加温后再使用，从而避免了因低温导致的机体代谢加快以及由此引起的心率增快、氧耗增加、心肌缺血诱发或加重[6]。

THA/TKA后疼痛是普通出现的症状，加强患者的术后疼痛管控，对患者的早日下床活动、康复训练、提高患者的满意度均有重要作用[7]。对于THA/TKA患者术中术后予充分镇痛让其早日下床活动是ERAS计划的一个重要环节：术中予罗哌卡因和氟比洛芬混合，在关节置换周围局部浸润注射镇痛。有研究[8]表明在关节置换周围局部浸润注射麻醉镇痛剂能够有效地缓解患者的疼痛，促进患者早期活动（early mobilization,EM），能够明显地减少患者的术后谵妄。关节置换术后予非甾体类抗炎药、间断性冰敷消除肿胀和疼痛。通过术中、术后全程多模式地镇痛，从而减轻患者的疼痛，让患者在助行器的辅助下能够早期下床活动，从而达到减轻关节肿胀、防止组织黏连，促进关节功能恢复的目的[9]。

VTE是THA/TKA后所需预防的一项重要并发症。美国胸科师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）及美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS）两大指南均建议THA/TKA术后进行抗凝治疗[10,11]。目前临床上对于THA/TKA后预防VTE的方法包括两大类：抗凝药物治疗和非药物抗凝（即多模式机械预防）。而THA/TKA术后常规药物抗凝预防VTE，因其加重出血风险、增加血肿形成概率，其使用存在一定的争议[12]。本研究加速康复治疗组采用间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression,ⅠPC）、持续被动运动器、早期下床活动开展多模式机械预防抗凝，对于术前有其他基础疾病服用抗凝药物治疗的患者必要时予抗凝药物治疗；常规治疗组以药物抗凝为主。通过多模式机械预防抗凝，加速康复治疗组较常规治疗组在VTE发生方面差异无统计学意义，且由于加速康复治疗组进行ⅠPC、早期下床活动，改善了患者的血液循环、促进了静脉血液回流，减少了静脉血流淤滞，有效地防止了VTE的发生。同时加速康复治疗坚持早期下床活动，由于关节周围肌肉泵的作用，减少了术后关节周围组织的水肿，提高了关节活动度，促进患者康复。加速康复治疗组以多模式机械预防为主，减少了抗凝药物应用，降低了术后出血的机率，减少了THA/TKA术后输血。

综上所述，本研究结果表明，对于THA/TKA患者，采取ERAS理念进行围术期治疗，即入院宣教、硬腰联合麻醉、术中术后充分镇痛、早期下床活动为主的康复锻炼及多模式机械预防抗凝，缩短了患者的住院时间，降低了患者的医疗成本，提高了患者的满意度，值得临床推广和应用。

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