多学科认知干预在老年2型糖尿病合并轻度认知障碍患者中的应用

蒋园园，张建薇

(南京鼓楼医院 老年科306病区，江苏 南京 210008)

2型糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，引起的中枢神经系统并发症越来越受关注，其认知功能的损害和痴呆的发生比例远高于一般人群[1]，给个人、家庭及社会都造成了极大的危害。糖尿病早期认知功能损害程度较轻，处于轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)，此时对患者进行干预可以起到较好的作用[2]。认知训练被认为是行之有效的认知干预方式，是延缓MCI向痴呆转化的主要非药物手段，主要是通过执行一系列认知训练任务来提高认知功能，有助于延缓认知功能下降，从而预防或延缓痴呆的发生和发展[3]。同时有研究[4]表明，2型糖尿病合并轻度认知障碍的患者，其认知水平与其血糖水平存在相互影响的关系，因此提高2型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者认知水平对延缓其病情发展具有重要意义。但临床上2型糖尿病合并轻度认知障碍患者尤其是老年患者对疾病认识不足，认知干预的参与率不高，效果也无法得到保证。本研究组建多学科认知干预团队，对此类患者进行多学科认知干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月至2016年6月入住我院老年科的2型糖尿病合并轻度认知障碍患者，入选标准：年龄≥60岁；符合1997年WHO制定的2型糖尿病诊断标准及2011年NIA-AA制定的轻度认知损害临床诊断标准[5]；能配合完成量表测试；自愿参加本研究。排除标准：合并其他可导致痴呆的神经系统疾病；严重的急慢性疾病；严重低血糖病史。样本量通过两样本均数比较所需样本含量公式:n1=n2=2[(Uα+Uβ)2s/δ]2计算[6],得出每组样本量约33例，考虑到脱落和失访，扩大样本量20%,总样本量为80例。采用计算机生成随机号，种子号为：20150101，产生的随机号码装入不透光的密闭信封，将患者随机分成观察组和对照组，每组各40例。两组患者的年龄、性别、婚姻状况、教育程度等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。研究过程中共有7例患者退出，其中：观察组退出2例，退出率为5%；对照组5例，退出率为12.5%，实际完成73例。本研究已通过医院伦理委员会批准，全部研究对象均对本研究知情，并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较(n)

1.2 方法

1.2.1 对照组认知干预方法 (1)对患者进行相关健康宣教，发放健康教育手册，开展认知训练相关讲座等。(2)提供患者常规认知训练。常规认知训练即患者在入组后，每周将接受3次认知训练课程，每次1 h；干预内容包括：记忆能力训练、空间障碍训练、逻辑能力障碍训练、运算能力训练、日常生活能力训练等项目[7-9]。所有认知训练课程将由研究组按计划进行，所有研究对象接受训练课程的时间和内容都是统一的。(3)出院后，由认知训练团队成员按时进行电话或上门回访。

1.2.2 观察组多学科认知干预方法

1.2.2.1 成立多学科认知干预团队 该小组核心成员由1名神经科医师、1名内分泌科医生、1名心理科医师、1名神经心理量表评估师、1名物理治疗师、5名护士组成，所有核心成员均要求中级职称及以上，在本专科工作5年及以上，富有责任心。

1.2.2.2 明确团队成员主要职责 (1)内分泌科医生主要负责患者糖尿病相关诊断、治疗及各项指标的监测及分析。(2)神经心理量表评估师对患者进行认知评估并反馈给心理科医师。(3)心理科医师负责对患者进行详细的认知评估并将结果反馈给神经科医生。(4)神经科医师结合患者的认知测评结果根据MCI的诊断标准作出诊断，评估患者整体状态。(5)物理治疗师指导物理治疗方法及辅助训练工具的使用，参与制定认知功能训练计划，对认知训练质量进行控制。(6)由护士担任认知训练团队成员之间的召集联络人，协调各项评估及训练安排，全面督促、监控认知训练的进程和效果、指导患者及其家属等相关人员掌握认知训练技能，保证计划的有效实施。(7)小组成员对干预患者的各项信息进行登记和统计，汇集成认知训练档案。

1.2.2.3 规范认知干预流程 (1)年龄大于60岁的2型糖尿病患者在入院后由责任护士进行常规评估并将患者的评估情况反馈给多学科认知团队成员，团队成员需在48 h内对患者进行各专科领域的评估并进行讨论制定该患者的个体化认知干预方案；同时鼓励患者及家属参与认知训练计划的制定，选择的认知干预内容充分尊重患者的喜好，以提高患者的配合度及满意度。(2)在患者住院期间及出院后6个月内，由护士负责记录并完善患者认知及血糖相关信息，及时与团队相关成员沟通，并及时向患者反馈，保证认知干预方案有效可行。(3)在住院期间的认知训练过程中，加强照顾者认知训练知识教育，使照顾者在患者出院前掌握该患者的认知训练，以便出院后更好地开展延伸训练。(4)做好出院前准备，再次评估患者及家属对认知干预的掌握情况。(5)加强出院后延续护理，出院后每半月1次，由认知训练团队成员按时进行电话或上门回访及指导。(6)建立认知干预微信群，以便出院后更好地沟通和交流，及时解决干预过程中遇到的问题，了解干预进度，同时也增加患者及家属的归属感。

1.2.2.4 制定科学合理的认知干预内容 通过查阅文献资料，运用循证方法制定科学的认知干预措施；再根据认知评估结果显示的不同的认知障碍领域，选择不同的认知训练内容。(1)语言障碍：阅读文章、朗读报纸、与人交流、短文复述、讲故事、听歌曲学唱歌；(2)记忆障碍：卡片训练、写日记、购物单回忆、地点回忆、背诵诗词、倒背顺背数字；(3)计算障碍：纸牌游戏、模拟购物、让患者计算家庭开支情况如房租水电费、食品费用；(4)注意力障碍：简易的棋牌游戏、感兴趣的手工操作、阅读报纸书籍，看电视、电脑游戏、益智游戏、绘画；(5)视觉空间障碍：简单的拼图玩具、物品分类训练、假设问题的处理、临摹各种平面与立体图形、按图片拼积木；(6)时间定向障碍：固定作息时间、提供日历时钟、佩戴手表；(7)地点定向障碍：更换地点训练。

1.2.3 评价方法 在入院、干预后1、3、6个月时，分别对观察组和对照组患者认知功能及血糖水平进行评价。(1)蒙特利尔认知评估量表( the Montreal cognitive assessment，MoCA)[10]:该量表包括视空间执行能力、命名、注意力、语言表达能力、抽象思维、记忆力、延迟记忆、定向思维等8个方面的认知评估，总分共计30分，得分越高表明认知能力越好，正常≥26分，14～25分为MCI，是筛查MCI的重要工具，其灵敏度为90%，特异度为87%[11]。(2)日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[12]:用于评价患者在日常生活中的自我照顾能力。该量表信、效度均较好，内部一致性系数达到0.87～0.99[13]。(3)餐后2 h血糖(2 h BG):是指在摄入第一口饭2 h后采血测量的血糖值，用于筛查和诊疗糖尿病的重要指标，正常参考值在4.6～7.8 mmol/L之间。(4)糖化血红蛋白(GHb)是由血液红细胞中的血红蛋白与葡萄糖分子相互作用而产生的，提示采血前2～3 个月血糖的总体状况。正常参考值在4%～6%之间。

2 结果

2.1 两组患者干预前后各指标比较 表2显示，干预前各指标组间差异无统计学意义，表明干预前观察组与对照组均衡性良好。干预后1个月后，两组患者ADL得分比较差异有统计学意义(P=0.049)，其余指标组间比较差异无统计学意义；干预后3个月和干预后6个月，各指标组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。各指标不同时间点的比较发现，只有对照组的ADL得分时间效应没有统计学意义，其余指标均随着干预时间的变化而变化(均P<0.05)。

表2 两组患者干预前后各指标比较

续表2

项目例数干预前干预后1个月3个月6个月FP餐后2 h血糖(cB·mmol·L-1) 观察组3812.381±2.07110.502±1.4679.902±1.1609.481±0.91428.878<0.001 对照组3513.222±1.95911.040±1.41611.342±1.08911.646±0.82817.141<0.001 t3.1662.52629.768111.605 P0.0790.116<0.001<0.001糖化血红蛋白(%) 观察组386.971±0.6976.844±0.6796.055±0.5735.887±0.58528.167<0.001 对照组357.202±0.8707.145±0.7206.749±0.5777.042±0.5713.4650.018 t2.0433.37326.48072.789 P0.1570.070<0.001<0.001

2.2 两组患者干预前后各项指标组间及组内比较结果 采用重复测量方差分析显示，两组患者各指标的时间效应、分组效应以及时间和分组的交互作用均具有统计学意义(P<0.05),说明测量指标有随时间变化的趋势并且时间因素的作用随着分组的不同而不同。见表3。

表3 两组患者干预前后各项指标组间及组内比较结果

3 讨论

3.1 多学科认知干预可以有效提高老年2型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者认知训练的参与度 近年来，多项研究[14-15]显示，糖尿病是引起中枢神经系统损害的重要原因，其通过一系列病理反应损害大脑神经组织的结构和功能，从而引起脑组织退化增快，最终导致认知障碍乃至痴呆，极大地降低了患者的生活质量。由于2型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者起病隐匿，筛查率低，疾病初期对患者日常生活影响较小，部分患者仅存在注意力或者记忆力的改变，因此社会及民众对2型糖尿病合并轻度认知障碍的认识普遍不足[16]。有研究[17-18]表明多学科合作模式能更好地促进疾病康复。在本研究中，我们利用综合医院老年科的优势资源，组建多学科认知训练团队，明确团员职责、规范干预流程、循证干预内容，达到了“1+1>2”的效果。在研究中，观察组的退出率为5%，低于对照组的12.5%，说明采用多学科认知训练模式，提高了患者对2型糖尿病合并轻度认知功能障碍的认识及重视，提高了参与度。在本研究中，团队成员之间的有效合作是多学科认知干预成功的关键，干预过程中以患者为中心，护士则担当团队成员之间的召集联络人，保证入组患者的认知干预按流程正常实施。在干预前对团队成员进行认知干预专项培训，成员之间明确各自的职责，彼此相互合作，在各自领域给予患者更为专业的评估、诊断、认知训练及护理，起到了较好的干预效果。

3.2 多学科认知干预能更好地改善老年2型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者的认知水平 认知训练被证实是一种安全有效且简单易行的物理性认知干预措施，其原理是基于人类的大脑具有可塑性。已有多项研究[19-20]显示认知干预可以改善认知功能，延缓认知功能的衰退，特别是在轻度认知功能障碍阶段。从本研究的结果提示，两组认知训练模式对2型糖尿病合并轻度认知障碍患者均具有改善认知功能的作用，这与以往报道基本是一致的。本研究中观察组和对照组的MoCA和ADL得分在干预1个月后均有上升，但在干预后3个月及6个月时，观察组的MoCA和ADL得分明显高于对照组。说明认知训练对改善患者的认知功能是有效的，但由于大部分患者在干预3个月和6个月时已经出院，对照组患者在出院后认知训练的执行情况下降，退出例数增多，导致其MoCA和ADL得分下降。而观察组采取了多学科认知干预模式，强化了患者参与认知训练的意愿，增强了其积极性。同时，2型糖尿病合并轻度认知障碍患者最终是要回归家庭的，居家认知训练对认知功能的改善相当重要。本研究通过加强回访、及时评估患者、科学有效指导家属和患者以及建立微信群等措施，更好地帮助了干预组患者在院外的延续认知训练，从而在改善2型糖尿病合并轻度认知障碍患者的认知功能中起到了更有效的作用。

3.3 多学科认知干预能更好地改善2型糖尿病合并轻度认知功能障碍患者的血糖水平 糖尿病血糖控制情况是轻度认知功能障碍的保护因素，李香莲等[21]研究表明血糖控制得越好，轻度认知功能障碍的发生率就越低，而认知水平同样是患者血糖控制的重要影响因素。在本研究中，由于研究时间较长，出院后患者的空腹血糖监测比较困难，不同的血糖仪也会存在测量误差，同时为防止患者空腹复诊时引起低血糖等不良反应，故只对餐后2 h血糖及糖化血红蛋白进行了检测和分析。观察组餐后2 h血糖在干预过程中呈持续下降趋势;而对照组的餐后2 h血糖在干预后也有下降，但在干预后3、6个月时的血糖值和干预后1个月的值是持平的，并没有进一步的改善。糖化血红蛋白在干预1个月时观察组和对照组均无明显变化，在干预3个月及6个月时观察组及对照组均有下降，但观察组改善幅度更明显。分析原因，糖化血红蛋白是反映过去 2～3 个月的血糖水平的指标，在干预后1个月时并不会出现太大的改变，而入院后两组患者均对血糖控制比较重视，所以两组血糖控制情况均较好。出院后多学科认知干预使观察组患者养成了规律的认知训练习惯，并让患者认识到认知训练和血糖控制之间相辅相成的关系，主动地参与认知训练，降低了患者出院后训练的退出率，从而更有利于提高患者的认知水平，并进而改善其血糖水平。

4 展望

本研究中的多学科认知训练模式依托我院综合性医院的优势，在2型糖尿病合并轻度认知障碍患者的认知训练中取得了一定的成效。但目前仅在我院老年科开展实施，仍有需要完善之处，如本研究中缺乏医学影像科医师及营养师的指导和干预；在院外延伸服务中可以进一步加强与社区医院的联系，增加社区护理团队的参与；同时，2型糖尿病合并轻度认知功能障碍是慢性疾病，认知干预更是需要患者能长期坚持、持之以恒，因此可以延长干预及随访时间，以观察其长效干预效果。

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