浅析某医院运行病历的质量及提高运行病历质量的措施

萧兵容

（惠州市第三人民医院，广东 惠州 516000）

各级医疗单位应努力提高运行病历的质量，进而提高医院整体的医疗质量。但在实际的临床工作中，不少医院运行病历的质量不过关。在本文中，笔者主要探讨某医院运行病历的质量及提高运行病历质量的措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2017年1月至2017年6月期间某三级甲等医院在架的1148份运行病历。在这1148份运行病例中，共涉及男性患者614例，女性患者534例；其年龄为1～84岁，平均年龄为（43.12±10.67）岁。

1.2 方法

对2017年上半年某三级甲等医院1148份运行病历进行研究。按照《病历书写基本规范》[2]的要求分析并评价这1148份运行病历的质量（包括运行病历书写的超时情况、运行病历的等级分布情况和缺陷情况等），找出其中存在的问题（包括运行病历的缺陷内容、缺陷率及缺陷的主要表现等），并提出改进措施。

2 结果

2.1 2017年上半年该医院运行病历书写超时的情况

2017年上半年，该医院共有运行病历22779份，其中检索出书写超时的运行病历449份，运行病历书写的超时率为1.97%（449/22779）。详见表1。

2.2 这1148份运行病历的等级分布情况

在这1148份运行病历中，有甲级运行病历1123份（占97.82%），有乙级运行病历25份（占2.18%），无丙级运行病历。详见表2。

表1 2017年上半年该医院运行病历书写超时的情况

表2 这1148份运行病历的等级分布情况

2.3 这1148份运行病历的缺陷率

在这1148份运行病历中，每份病历共检查155个项目，合计检查177940个项目。其中，有2824个项目存在缺陷，运行病历的缺陷率为1.59%（2824/177940）。

2.4 这1148份运行病历中2824个缺陷项目的缺陷内容和缺陷率

这2824个缺陷项目的缺陷内容分别是入院记录缺陷（占23.37%）、首次病程记录缺陷（占24.15%）、日常病程记录缺陷（占17.42%）、上级医生查房缺陷（占3.33%）、上级医生签字缺陷（占13.81%）、手术相关记录缺陷（占9.95%）、基本要求缺陷（占0.35%）和知情同意缺陷（占7.61%）。其中，缺陷率居前三位的分别是首次病程记录缺陷、入院记录缺陷和日常病程记录缺陷。详见表3。

表3 这1148份运行病历中2824个缺陷项目的缺陷内容和缺陷率

2.5 运行病历缺陷的主要表现

运行病历缺陷的主要表现详见表4。

表4 运行病历缺陷的主要表现

3 讨论

3.1 对该医院2017年上半年运行病历质量的分析

1）2017年上半年，该医院运行病历书写的超时率虽然总体呈下降的趋势，但仍未能完全做到及时书写病历。2）2017年上半年，该医院运行病历的甲级率逐渐提高，说明该医院运行病历的质量有所提高。3）该医院在运行病历的书写方面仍然存在较大的缺陷，需要及时整改。

3.2 对导致运行病历出现缺陷原因的分析

1）医院的管理层对运行病历质量的重视度不足，未充分利用电子信息管理系统的优势实时给予医生辅助性的提示，弥补其因工作繁忙而造成的运行病历书写疏漏[4]。2）医院对各科室的培训力度不足，未能针对各科室在运行病历书写方面存在的问题进行个性化的培训。3）科室未建立完善的运行病历质控体系。在运行病历的书写方面，科室主任未能对医生进行实时的管理和监督。4）医生对运行病历质量的重视程度不足，或未养成良好的书写运行病历的习惯。

3.3 提高运行病历质量的措施

1）医院要完善信息系统建设，及时将电子信息管理系统监控到的运行病历中存在的质量问题反馈给医生，以便医生能够及时对运行病历中的缺陷进行弥补。对于存疑之处，医生可以通过打电话的形式与质控人员进行沟通，从而进一步提高运行病历的质量[5]。2）医院的质控科要定期对运行病历的质量进行检查和评价，对存在问题较多的科室或个人进行一对一的专题培训，以提高医生书写运行病历的水平。3）医院要落实运行病历的三级质控体系。一级质控：医院的质控科和医疗质量管理委员会要定期对各科室的运行病历进行抽检，一旦发现问题要及时督促其整改[6-7]。二级质控：各科室要成立专门的运行病历质控小组，负责对科室内的运行病历进行质控。三级质控：医生要严格按照规范书写运行病历，做到自我质控。

本研究的结果证实，该医院运行病历的质量有待进一步提高。医院可从完善信息系统建设、开展专题培训、落实三级质控体系三方面着手，提高运行病历的质量。