静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞在断指再植中的应用探讨

岳安林，彭吉国，张倩，谭叶红

中国人民解放军第520医院手术室，四川绵阳 621000

随着我国社会发展，工业、农业、建筑业、交通业发展迅速，因机械、交通事故、其他意外事故引起的手指断离伤呈逐渐增多趋势。由于手术功能非常复杂，假肢无法代替。一旦发生断指，患者将不同程度的失去劳动能力，对其生活和家庭而言，均有严重影响，因此，对于手指断离伤应当尽快实施断指再植术治疗。断指再植术是将完全或不完全的指体在显微镜的引导下，将其重新接回原位，并使断指恢复血液循环，使之成活并恢复其功能[1]。断指再植术是一项高、精、细度手术，加上手术的成功与否与患者断指血管是否联通有密切关联，加上患者术后可能出现血液危象和高凝状态并发症，因此，对于手术技术和麻醉效果的要求较高[2-3]。为防止患者术后血管痉挛，减少术后血管危象的发生，提高再植成活率，该研究通过研究该院2017年3—10月接诊的124例断指再植患者，旨在探讨静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞在断指再植术中的应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院行断指再植术治疗124例患者纳入随机对照试验中，根据计算机分组法将患者分为两组。A组：共62例患者，其中男性39例，女性23例；年龄平均 18～55 岁，平均（36.5±3.5）岁；断指情况：拇指和食指断离18例，拇指断离38例，食指、中指、环指断离6例。B组：共62例患者，其中男性35例，女性27例；年龄平均 17～57 岁，平均（37.0±3.3）岁；断指情况：拇指和食指断离17例，拇指断离36例，食指、中指、环指断离9例。两组患者性别、年龄、断指情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有对比研究价值。

纳入标准：断指断离时间在2 h内；断指的指体有一定完整性；ASA（美国麻醉学会）疾病严重度分级位I～II级。患者及家属知情同意，签署知情同意书，经该院伦理委员会批准同意。

排除标准：严重压轧伤、撕裂伤性断指。

1.2 方法

基础方法手术前30 min肌肉注射阿托品，剂量为0.5 mg/次。

A组：该组患者使用静脉留置针行肌间沟连续臂丛神经阻滞，使用规格为22号Y型留置针实施肌间沟臂丛神经阻滞，可见异感后拔除针芯，固定Y型留置针，并注射1.2%利多卡因（批准文号：国药准字H50020038；规格：5 mL：0.1 g）20～30 mL，若回抽无血、脑脊液、气体即可注入利多卡因，每间隔1 h追加首次剂量的一半，直到手术结束。术闭，保留套管将患者送入病房。术后镇痛药使用1%利多卡因和0.25%布比卡因（批准文号：国药准字 H20023455；规格：5 mL：37.5 mg）及 2 mg 吗啡（批准文号：国药准字 H21022436；规格：1 mL：10 mg），用以上药物制作成混合液，共10～15 mL，患者主诉疼痛时从套管注入注射液。B组：该组患者使用一针法行单次肌间沟臂丛神经阻滞，一次性注入1.2%利多卡因，注入剂量为 20～30 mL。

1.3 评价标准和观察指标

麻醉效果：①优：术中患者无疼痛感受，VAS评分0分，术中患者可安静入睡。②良好：术中患者有轻微疼痛，VAS评分1～6分，患者术中会偶尔清醒，但可迅速安静，不做任何特殊处理。③患者术中表现疼痛、躁动，VAS评分＞7分，患者无法配合手术，需改变麻醉方式。VAS 评分：记录患者术后 4、8、12、24 h 的 VAS 评分，轻度疼痛：1～3 分，中度疼痛 4～6 分，重度疼痛 7～8 分，极度疼痛9～10分。并发症：血管危象、高凝状态。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料用[n（%）]表示，进行 χ2检验，计量资料用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果

与B组麻醉优良率比较，A组麻醉优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 A、B两组患者麻醉效果[n（%）]

2.2 术后不同时间点VAS评分

与 B 组术后 4、8、12、24 hVAS评分比较，A 组各时间点VAS评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表 2 A、B 组各时间点 VAS 评分比较[（±s）,分]

表 2 A、B 组各时间点 VAS 评分比较[（±s）,分]

组别 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h A 组（n=62）B 组（n=62）t值 P值6.45±1.15 3.19±1.08 16.531 1 0.000 0 4.86±1.08 3.01±0.86 10.720 1 0.000 0 3.17±0.83 2.67±0.66 3.772 0 0.000 2 2.08±0.66 1.02±0.37 11.207 4 0.000 0

2.3 并发症

A、B两组患者术后均为出现高凝状态，A组未见血管危象并发症，B组中，有6例患者发生血管危象并发症，并发症发生率为9.38%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=9.841，P=0.001）。

3 讨论

现代社会，工业、农业、建筑业、交通业发展迅速，因各种原因引起的手指断离伤越来越多。人体手部功能较为复杂，通过假肢难以代替。断指后，患者将不同程度的失去劳动能力，从而影响患者的日常生活和工作，对其家庭有严重影响，因此，尽早对患者实施断指再植术尤为重要。

近年来，随着我国显微外科技术的发展，断指再植术的水平也不断提高，多数断指患者在医生的及时抢救和精心治疗下，断指成活率高，其功能也基本恢复，这主要依赖于医院优良的设备和医生精湛的手术技术[3]。断指再植术是将完全或不完全离断的指体在显微镜的助视下，将断指从新接回原位，并使断指的血液循环和功能恢复。由于断指再植术是一项高、精、细的手术，手术时间较长，因此对麻醉效果的要求也比较高。断指再植术的手术时间通常会超过8 h，对于伤情复杂的患者，手术时间甚至会持续十几个小时。传统单次臂丛神经阻滞麻醉的麻醉维持时间通常为1～3 h，无法满足手术需求，术中需要追加麻醉药物，因此需要反复进行臂丛麻醉穿刺，不仅会增加患者痛苦，也增加了医务人员的工作量，另外，多次穿刺还可能造成血管神经损伤，从而诱发严重并发症[4-5]。若改变麻醉方式，对患者实施全麻，术后易发生躁动，引起吻合口血管痉挛或离断。因此，在该研究中，对患者实施连续臂丛神经阻滞麻醉，从而保证手术顺利开展。连续臂丛麻醉能够根据手术时间确定用药量，在手术过程中，可维持更加稳定的麻醉状态，另外还能根据患者的时机情况实施术后镇痛，防止血管痉挛，促进指体成活[6]。该研究结果提示，A组麻醉优良率为93.55%，B组麻醉优良率为82.26%，说明使用静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞麻醉中，可取得更理想的麻醉效果，保证手术顺利开展。曾志民等[7]对98例断指再植术进行研究，对照组采用单次臂丛神经阻滞，观察组采用连续臂丛神经阻滞，且在麻醉过程中使用静脉留置针，结果提示，观察组的麻醉有效率为89.8%，而对照组的麻醉有效率为71.4%，其研究结果与该研究结果相符。

断指再植术后24 h是血管危象发生的高峰期，如何降低血管危象并发症的发生是提高指体存活的关键。研究指出，血管痉挛的发生与疼痛、精神紧张、刺激等因素有关，尤其是术后疼痛，是引起血管痉挛发生的主要原因[8]。疼痛可引起机体发生应激反应，使得血液中的活性物质逐渐增加，尤其是儿茶酚胺水平的提升，从而造成血管痉挛。另外，疼痛还可能引起交感神经兴奋，使血管处于收缩状态，从而引起血管供血不足，降低血流速度，最终诱发血栓，不利于再植指成活，因此，术后镇痛尤为重要。该研究结果提示，A组术后4、8、12、24 hVAS评分均低于B组，说明采用静脉留置针进行连续臂丛神经阻滞可取得理想的镇痛效果。原因是手术结束后，通过注入少量麻醉药，可起到术后镇痛作用，促进血液循环，解除血管痉挛，更利于再植指的成活。该研究结果证实，A组并发症发生率为0.00%，B组并发症发生率为9.38%，进一步证实了静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞在断指再植术中的应用效果。

综上所述，行断指再植术的过程中，使用静脉留置针进行连续臂丛神经阻滞麻醉，可取得理想的麻醉效果，且能减轻患者术后疼痛程度，从而提高断指再植成活率。

[1]杨第一,张家骏,郭小龙.连续臂丛神经阻滞在断指再植术中的应用与体会[J].广东医学,2008,29(3)：479-481.

[2]卞德峰.对行断指再植术的患者实施静脉套管针连续臂丛神经阻滞麻醉的效果探讨[J].当代医药论丛,2017,15(15)：106-107.

[3]徐望,凌钧渲,胡德峰,等.B超引导下臂丛神经阻滞联合右美托咪啶在断指再植术中的临床应用[J].浙江医学,2016,38(20)：1697-1699.

[4]刘晓晴,郝梦.静脉留置针复合镇痛泵在连续臂丛神经阻滞中的应用[J].宁夏医科大学学报,2015,37(9)：1100-1101.

[5]刘祯庆,孙卫楠,华豪,等.连续臂丛神经阻滞术后镇痛对再植断指成活的影响[J].江苏医药,2017,43(9)：620-622.

[6]汤镇江,许帆,李毅.两种不同的镇痛方法对断指再植成活率的影响观察[J].中国医药指南,2016,14(22)：143-144.

[7]曾志民,黄以庭,池滔.连续臂丛神经阻滞在断指再植术中的应用[J].北方药学,2015(8)：186-187.

[8]郭玉敏,李树强.应用静脉留置针连续腋路臂丛神经阻滞52 例分析[J].山西医药杂志,2013,42(6)：655.