小儿严重烧伤延迟复苏休克期的临床救治

曾勇 ，黄峻峰 ，董肇杨 ，蒋秋萍

1武警上海市总队医院烧伤科，上海 201103；2武警上海市浦东新区支队卫生队，上海 200129

小儿烧伤是小儿创伤中的常见病和多发病[1]，由于小儿处于生长发育阶段，各系统及组织器官的功能尚未成熟，相同情况下治疗难度高于成人，因此小儿烧伤后的治疗，尤其是休克期及时、正确的处理给后续治疗做了良好的铺垫，也是提高救治成功率的重要环节。严重烧伤后入院时间较晚、早期未予以有效补液的延迟复苏患儿，其感染、脏器功能障碍的发生率和死亡率高于及时复苏者[2]。为了探讨该院对延迟复苏的严重烧伤患儿采取综合治疗的效果，回顾性分析了2010年1月—2016年12月期间该院82例严重烧伤后延迟复苏患儿的临床资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计对象为收治的严重烧伤后延迟复苏的患儿82例；其中男性 49例，女性 33例；年龄 1～10岁，平均（2.6±2.1）岁；热液烫伤65例，火焰烧伤 17例；烧伤面积25%～85%TBSA，平均（38.2±10.3）%TBSA，III度面积10%～41%，无其他复合伤；均在伤后3 h以上入院，入院前未予以补液或补液不当，入院时均有不同程度的口渴、烦躁、淡漠、肢端湿冷、足背动脉搏动弱或少尿、无尿。该研究所有患者对研究内容及目的知情同意，并自愿参与。

1.2 复苏方法

1.2.1 快速补液 入院后，立即开放静脉通道，一般采用封闭式静脉留置针行外周静脉输液，如输液速度不能满足要求达到的复苏指标，则行深静脉穿刺置管术或高位大隐静脉切开术，以利于快速补液。参照国内制定的关于抢救重度烧伤休克延迟复苏小儿的补液公式[3]计算补液量，即针对2岁以下的患儿，伤后第1个24 h补充胶体和电解质溶液为2 mL/(1%TBSA·kg），另加基础水分 100～150 mL/（kg·24 h），对 2 岁以上的患儿[2]，伤后第1个24 h补充胶体和电解质溶液为1.75 mL/1%TBSA·Kg)，另加基础水分 50～100 mL/（kg·24 h），胶体与电解质溶液的比例为1：1。第2个24 h补液量为第1个24 h实际输入胶体和电解质溶液量的一半，基础水分同第1个24 h。胶体以血浆为主，在血浆供应不足的情况下，可以20%～25%的人血白蛋白补充。电解质溶液以乳酸钠林格氏液为主，如血清钠低于130 mmol/L，可适当补充生理盐水或1/2张的含钠溶液。复苏过程中监测患儿安静时呼吸频率、心率、每小时尿量、血氧饱和度以及血气分析、血液生化指标，要求心音和足背动脉搏动有力，肢端温暖，呼吸频率20～40次/min，心率120～140 次/min，尿量 1～2 mL/（kg·h），氧饱和度≥95%。补液量以计算公式为基础，不受公式限制，实行“个体化”方案[3]，快速补液2 h内，输入第1个24 h胶体和电解质总量的1/2，并根据患儿的临床监测指标调整输液量和输液速度，同时充分考虑患儿入院前的补充量及性质，超出部分按比例增加。

1.2.2 辅助治疗 在快速补液的同时，应注意短时间内的输液量，并根据复苏指标辅以强心、利尿等措施，出现血红蛋白尿或血气分析提示pH低于7.1时[3]加用碱性液体。应用前列地尔[4]、马来酸桂呱齐特等改善微循环，应用细胞膜保护剂，还原型谷胱甘肽、大剂量维生素 C[66 mg/(kg·h）]等预防氧自由基损伤[5]，注意保护创面，预防感染。

1.2.3 早期喂养 严重烧伤并延迟复苏的患儿常出现腹胀[6]，如有腹胀应予以禁食，必要时胃肠减压。对无重度腹胀、呕吐、腹泻等胃肠道反应的患儿，尽早进行肠内喂养。喂养从温盐水及糖水开始，肠鸣音恢复后可逐渐过渡到米汤、婴幼儿乳制品等流质及少量带有乳酸菌的酸奶，4岁以上的患儿可予以少量肠内营养制剂及谷氨酰胺颗粒[5]。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计，计数资料、计量资料分别用[n（%）]、（±s）表示，并分别行 χ2检验、t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

82例患儿入院后经快速补液及辅助治疗后48 h，呼吸频率、心率、每小时尿量、血氧饱和度等复苏指标均逐渐恢复至所要求的范围内，复苏过程中未出现呼吸、循环及泌尿系统的并发症，快速补液2 h后，口渴、烦躁、淡漠、肢端湿冷、足背动脉搏动弱或少尿、无尿等症状改善者51例，3 h以上改善者31例。1例烧伤85%TBSA，III度41%的2岁患儿，伤后9 h入院，入院时心率190次/min，呼吸31次/min，血压70/42 mmHg，SO292%，精神淡漠，肢端冷，足背动脉搏动弱，经快速补液复苏及其他辅助治疗，48 h后心率为130次/min，呼吸18次/min，血压 90/60 mmHg，SO2100%，哭声响亮。 具体每小时尿量、氧饱和度和二氧化碳结合力变化见表1。

3 讨论

严重烧伤早期，由于大量液体、电解质和蛋白质丢失，血容量降低，及时补充血容量，维持重要脏器的血液灌注和功能是防治烧伤休克的重要环节[2]，烧伤后2～3 h是体液渗出的高峰期，此时机体循环紊乱达高峰，如能在伤后2～3 h内及时进行容量复苏，对防治休克及其各脏器的损害，具有非常重要的意义，而延迟复苏的患儿感染和内脏并发症的发生率均会增高[7]。由于小儿各系统器官发育不完善，调节机能差，对大量体液丢失后的代偿能力和耐受性远低于成人，因此小儿严重烧伤后尤其在延迟复苏的情况下及时有效的液体治疗就显得尤为重要。而且，对严重烧伤休克期延迟复苏的患儿早期复苏的输液量和开始补液的时间是提高抢救成功率的关键[8]。

该研究分析的82例严重烧伤延迟复苏的患儿，均采用了快速补液的方法，并根据患儿的临床监测指标调整输液量和输液速度，同时实行“个体化”方案。实验表明延迟复苏快速补液组动物死亡率明显低于均匀补液组。延迟复苏快速补液要求不受传统输液公式限制，不机械照搬公式，在尽可能短的时间内补足因复苏延迟所耽误的输液量[9]。

表1 补液开始时及补液后各时间段尿量、SO2、Tco2测定值（±s）

表1 补液开始时及补液后各时间段尿量、SO2、Tco2测定值（±s）

注：*补液0 h与补液后各指标平均值比较。

指标 开始时1 h 2 h 6 h 12 h 24 h尿量[mL/（kg·h）]氧饱和度（%）T （mmol/L）CO2 0.3±0.1 92±3.1 14±1.2 0.5±0.2 93±1.1 15±2.1 0.8±0.1 94±1.9 18±2.0 1.2±0.2 97±2.4 18.5±1.1 1.5±0.4 98±1.8 20±0.9 1.6±0.2 100±0.7 22±2.3 48 h *P值1.8±0.3 100±0.4 24±1.1＜0.01＜0.05＜0.05

在快速补液的同时也应避免在短时间内输入过多的液体，如根据复苏指标判断为单位时间内补液过多，可先予以利尿，必要时予以强心治疗，以改善心肌功能，增加有效循环血量，减慢心率。

皮肤烧伤后出现的3个同心圆[5]，即凝固带、淤滞带和充血带，淤滞带的发展与烧伤深度相关。淤滞带常随烧伤的局部条件和全身状况及时间的变化而变化。研究表明[4]：烧伤创面淤滞区在48 h内可能因为早期局部的微血管收缩、血流淤滞、血液浓缩、白细胞毒黏附和血小板聚集而处于血栓前状态，而进一步的血栓形成可引发组织细胞渐进性缺血、缺氧致不可逆性损伤，发生坏死使创面加深。该研究应用的前列地尔、马来酸桂呱齐特以及采取的保护创面、预防感染等措施，可改善严重烧伤后的高凝状态，阻止血液淤滞发展变化为血栓，避免继发坏死坏死而加深创面，减少感染。

延迟复苏导致机体免疫抑制，可造成脏器组织的广泛损伤，从而增大了创面感染、肠道细菌毒素移位以及全身感染的机会[10]，除了保护创面、控制感染、尽早手术外，早期肠道喂养又能减轻延迟复苏造成的肠道再灌注损伤，改善胃肠道血液循环，维持肠道组织结构与屏障功能，减少肠道细菌毒素移位，降低肠源性感染的发生率。

该研究结果显示：经治疗该组患儿各项观察指标均获得改善，其中每小时尿量、SaO2、TCO2各时间段数据经统计学分析差异有统计学意义。补液1 h时患者尿量（0.5±0.2）mL/（kg·h），氧饱和度（93±1.1）%和 TCO2（15±2.1）mmol/L 均显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。与既往研究一致[1,3]。

综上所述，小儿严重烧伤延迟复苏早期快速补液是有效可行的，对延迟复苏的患儿补液不应受公式限制，而应高度“个体化”，尽快稳定血流动力学指标，应用药物改善微循环，减轻再灌注损伤，保护脏器功能并及早开始肠道喂养。在无条件做有创血流动力学监测的情况下，常规的临床指标也能起到良好的指导意义。

[1]李宗瑜,刘锐.小儿烧伤特点及系统性康复治疗进展[J].中华损伤与修复杂志：电子版,2017,12(3)：161-163.

[2]李济石,周一平,周和平.小儿烧伤[M].北京：人民卫生出版社,1993：94-98.

[3]孙永华.严重烧伤后液体复苏及早期救治的进展[J].中华外科杂志,2004,42(7)：385-387.

[4]黄洁,王德伟,石惠荣,等.前列地尔改善冠心病患者心肌微循环及血液流变学的疗效分析[J].心血管康复医学杂志,2017,26(2)：199-202.

[5]孙永华,孙迎放.现代烧伤治疗与手术图谱[M].北京：人民军医出版社,2004：38-39.

[6]李爱梅,许金英,吴小丽,等.小儿大面积烧伤延迟复苏的临床监护及护理对策[J].海南医学,2012,23(10)：150-151.

[7]王国梁.手部深度烧伤中早期整形修复治疗的观察[J].现代诊断与治疗,2017,28(12)：2246-2247.

[8]苏海涛,朱应来,李宗瑜,等.150例重度和特重度烧伤患儿休克期计划液体复苏的效果分析[J].中华烧伤杂志,2017,33(7)：419-421.

[9]高国珍,陈向军.小儿烧伤休克延迟复苏补液方案的探讨[C]//全军烧伤外科学术年会，大同：解放军医学会全军烧伤整形专业委员会，2013.

[10]盛志勇,郭振荣.烧伤学临床新视野[M].北京：清华大学出版社，2005：61-62.