息县新农合支付制度改革创新的实践启示

王秋宇, 常文虎, 李煜, 韩优莉, 周书铎, 马骋宇

息县是河南省南部的农业大县。改革前,息县新农合基金的支付方式是传统的按服务项目付费的后付制,部分医疗机构和医务人员从自身利益出发,“大处方、大检查”时有发生,新农合基金管理部门对定点医疗机构的不规范行为监管乏力,新农合患者的医疗费用增长过快,基金透支的风险较大。为了加强对定点医疗机构的监管,引导参合农民合理就医,控制医疗费用过快上涨,保障新农合基金的安全运行,从2011年起,息县新农合基金管理部门开展了以支付制度改革为核心的一系列制度创新,取得了一定的经验,值得总结和推广。

1　息县新农合支付制度创新的核心突破

1.1　将标准的临床路径结合到按病种病情分组定额支付制度中,创新了预付费支付方式

息县首先对改革前五年的当地疾病发生情况进行疾病谱顺位分析,筛选出常见病、多发病作为试点病种。将每一试点病种依据病情的严重程度分成A、B、C三组:主要诊断无并发症或有轻微的并发症,但不影响主要诊断治疗的归类为此种疾病的A组;有较严重的并发症,需要进行相应治疗的归入该种疾病的B组;病情非常复杂或出现严重并发症,诊疗方案需要做出较大调整的状态归为该种疾病的C组。对于试点病种的A、B组病情,由县级医院医生与医学院专家依据国家临床路径指南,考虑当地医疗水平、技术条件,共同制定适合本地特点的标准临床路径,简称A路径、B路径。新农合基金在标准临床路径项目费用合计的基础上,与县、乡两级医疗机构分别进行谈判,实行定额付费,即按病种病情分组定额付费。对于C组病情以及其他非常见病、多发病,由于变异较大、复杂程度较高,仍实施按服务项目付费[1]。按病种病情分组定额付费的方法相比以往的单病种付费更为精细,考虑了病情的严重程度,覆盖面也更广,相比国际上通行的按疾病诊断相关分组付费(diagnosis related groups,DRGs)要更简单,在县级医院层面上可操作性更好。

1.2　针对同一病种病情的疾病,制定在县乡两级医疗机构就诊的差异化个人付费方案

首先,每个乡镇卫生院根据自身的服务能力在定额支付的疾病目录中,自主选择能够诊治的病种、病情,在公示栏中公布病种名称、价格、支付的信息,并承诺按照标准的临床路径开展诊疗活动[2]。标准临床路径保证了县、乡两级医疗机构对同一种病种病情的疾病诊治过程一致、服务同质化,在此基础上,新农合基金管理部门在县、乡两级医疗机构间制定了差异化的个人付费方案,使价格的调节作用充分发挥出来[3]。以心绞痛为例,A路径乡镇卫生院的个人自付不到200元,约占县医院自付金额的1/7。在诊疗路径相同的情况下,个人负担的差异直接构成了对参合农民就医的硬约束,从而以经济杠杆有效地引导了参合农民合理的选择医疗机构[4]。见表1。

表1　2015年息县县乡两级医疗机构心绞痛分病情付费比较 元

1.3　加强医疗机构自我监管,鼓励医务人员分享综合支付制度改革的红利

新农合基金管理部门鼓励医疗机构以A、B、C分组的7∶2∶1比例为核心控制点加强自我监管,逐年根据物价水平调整定额标准,给予一定程度的溢价,调动医疗机构内部监管的积极性。医疗机构内部监控的主要做法是成立院、科两级质控组织,明确职责分工。院级质控小组负责临床路径的修订及完善、新路径的开发、临床路径费用的测算、价格谈判,并监督路径外项目的添加情况。院级设首席质控员,负责审核科室提交的B组路径向C组路径的跳转。科室设质控小组和科室质控员,负责监管定额支付病人的路径完成情况,并负责日常收集临床路径需要修改的信息。科主任负责审批由A路径向B路径的跳转。医疗机构对于纳入综合支付管理的A、B两组路径的病种建立正向激励措施。主要做法是将定额支付的结余和损失在医院、科室两级之间进行按比例分配或承担。以县医院为例,定额支付病例结余部分的60%归科室,37%归医院,3%归院质控小组。科室再进行二次分配,归属科室部分的55%分配给主管医生,科主任分配4%,科内质控员分配4%,护士长分配4%,护士分配23%,其余10%归科室。如果定额支付部分发生亏损,亏损额的60%由医院负担,40%由科室承担[5]。这种院、科两级的分摊机制有利于院、科两级共同做好定额支付病种的路径管理工作,也有利于医务人员分享综合支付制度改革的红利。

2　息县新农合支付制度创新取得的绩效

2.1　提升了基金经办机构和定点医疗机构管理水平,确保基金得以安全运行

2.2　妥善解决了不同医疗机构间协作医疗的服务衔接与费用结算问题

息县在县、乡、村医疗机构之间,实行一个标准临床路径走到底的办法解决了服务衔接问题,确保服务质量和患者安全。新农合基金对定额支付病种实行一次支付给县级医疗机构,医疗服务协作各方再依据标准临床路径,通过谈判建立费用分配机制,签订服务协议,解决了费用结算问题[5]。当发生乡镇卫生院向县级医院转诊病人时,由县级医院根据医疗协议,按项目协议价进行二次结算支付给乡镇卫生院。如果发生县级医院向乡镇卫生院下转病人时,也是由县级医院主诊医师全程负责病人的医疗质量和安全,并严格按照标准临床路径指导乡镇卫生院的医务人员做好后续治疗,病人出院后,县级医院对乡镇卫生院通常按住院日定额结算[6]。县级医疗机构的病床周转率从2011年的72.63%提高到2015年的97.17%,乡级医疗机构的病床使用率从2011年的81.26%提高至2015年的87.02%,住院人次同比增长率高达18.88%,住院人次占到全县住院人次的50%。县外就诊率从2011年的29.27%降到2015年的14.78%。县域内卫生资源得到有效利用,患者在县乡两级医疗机构间实现了合理就诊和流转。

2.3　调动了医务人员的工作积极性

随着支付制度改革的实施,新农合基金管理部门对定额付费的病种病情在标准临床路径的项目费用合计的基础上增加15%制定定额付费标准,而且每年都会考虑物价上涨等因素进行上调,在保证标准临床路径得到有效执行的基础上,所有定额付费的结余都允许医疗机构自行分配,从而调动了医生加强成本管控的积极性,医疗机构的绩效管理更加透明,绩效工资进一步向临床一线的医务人员倾斜,使医务人员的“灰色收入”变成“阳光收入”。以息县县医院为例,人均收入从2012年的31 500元增加到2015年的50 500元,涨幅达65%,极大地调动了医务人员工作的积极性,医务人员在心理上更支持新农合支付方式的改革,没有成为制度变迁的阻力。

息县这种将标准临床路径与按病种病情分组付费相结合的支付制度是新农合基金在基层支付制度改革中的一次有益尝试。将常见病、多发病根据病情轻、中、重度情况划分为三组,非常清楚、易于理解。对于轻度、中度病情的疾病建立标准临床路径具有可行性,基于标准临床路径上的项目进行定额付费的计算,更加透明、可接受度更高。另外,标准临床路径也提供了质量控制的标准,解决了传统预付制对医疗费用和医疗质量双控的难题。支付制度改革为分级诊疗、协作医疗的服务衔接、费用结算提供了依据,为医疗资源的合理使用起到了推动作用。未来其他省市医保类基金对县级及以上综合医院的支付制度可以考虑对常见病、多发病中的非危重病情的病例采取按病种病情定额支付,结合当地情况制定标准的临床路径,以保证费用得到有效控制的同时,也使医疗质量不被降低。对于复杂疾病或变异较大的病例,还是适合采取按DRGs付费的方式[7]。同时,鼓励医疗机构加强自我监管,解决不同医疗机构间协作问题,促进分级诊疗全面落实。

参考文献