全髋关节置换术后放置闭式负压引流管与不放的对比研究

李新天 王炜 边焱焱 赵彦 肖刻 钱文伟 林进 翁习生*

（1.航天中心医院骨科，北京 100049；2.中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科，北京 100730）

全髋关节置换术后放置引流管一直被大家接受，可作为预防关节周围血肿，从而预防关节感染的一种必要手段，应用了几十年。但也有学者[1,2]认为，不放置引流管对全髋关节置换术更有益，因为闭式负压引流消除了填塞效应而导致失血过多，且有潜在的逆行感染的可能。Parker等[3]通过meta分析后认为引流带来的害处比益处多，它唯一被证实的好处是减少了更换敷料。本研究对单髋关节置换术后放置闭式负压引流管和不放置引流管的患者，从失血量、住院时间、术后并发症等方面进行比较，研究不放置引流管的可能性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

按时间顺序选取北京协和医院骨科2014年4月至2017年5月行单侧全髋关节置换术放置闭式负压引流管的患者100例及不放置引流管的患者100例。未放置引流管组男33例，女67例，年龄21～80岁，平均（54.0±15.7）岁，其中股骨头坏死51例，髋关节发育不良24例，股骨颈骨折15例，骨关节炎4例，类风湿性关节炎4例，强直性脊柱炎造成的髋关节强直2例；放置闭式负压引流管组男26例，女74例，年龄21～89岁，平均年龄（60.7±14.2）岁，其中股骨头坏死32例，髋关节发育不良38例，股骨颈骨折14例，骨关节炎11例，类风湿性关节炎3例，强直性脊柱炎造成的髋关节强直2例。闭式负压引流管于48 h之内拔除。

1.2 入选及排除标准

纳入标准：①初次单侧全髋关节置换术；②采取后外侧入路；③术中均静脉全身输入氨甲环酸及局部氨甲环酸浸泡结合使用。

排除标准：①双侧同期髋关节置换术者；②髋关节翻修手术者；③人工股骨头置换者；④髋关节感染及骨肿瘤者；⑤凝血功能异常者；⑥精神异常及患神经肌肉疾病者。

1.3 治疗方法

两组均采取全身麻醉，后外侧入路，假体均采取Depuy生物型人工全髋关节。切皮前10 min给予氨甲环酸1 g静点，术毕关闭伤口前氨甲环酸2 g加入100 ml盐水浸泡创面。术后第1天皮下注射低分子肝素钠，4000 U/d，一直到出院。放置引流管组放置600 ml闭式负压引流瓶，引流管夹闭4 h后开放，48 h之内拔出引流管，记录引流量。术后第3天常规查血常规，记录红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、术后住院日及输血率，术后并发症如深部感染，伤口感染，皮肤淤斑及下肢静脉血栓形成。两组病例分别由本科两位高年资医生完成，一位主刀医生放置闭式负压引流管，另一位主刀医生不放置引流管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。非正态分布的计量资料以中位数表示，进行独立样本非参数检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组性别、疾病诊断、身高、体重，差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄差异有统计学意义(P=0.016)。放置引流管组平均引流量为（324.6±132.3）ml。两组术后平均住院日、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

两组术后红细胞下降值、血红蛋白下降值、红细胞压积下降值比较，差异均无统计学意义（P=0.291、0.095、0.074）；两组术前和术后红细胞差、血红蛋白差及红细胞压积差比较，差异均无统计学意义。未放置引流管组有2例患者输血，输血率为2%，放置引流管组有4例患者输血，输血率为4%，差异无统计学差异(P=0.407)；未放置引流管组关节感染率为0，放置引流管组有1例患者感染，感染率为1%，差异无统计学意义(P=0.306)，两组均未出现伤口感染及不愈合，均无皮下血肿，均无大片皮下瘀斑。放置引流管组有1例患者出现小腿肌间静脉血栓，未放置引流管组无静脉血栓发生。

表1 两组一般及临床指标比较

3 讨论

全髋关节置换术后放置引流一直被认为是预防局部血肿、感染的有效措施。但是近年来，是否放置引流管一直是个有争议的话题，不放置引流管也逐渐被人们接受。Zhou等[4]在对含有3186个病例的20项随机对照研究进行Meta分析后指出，闭式负压引流唯一可以确定的好处是减少了伤口换药，但是增加了输血率，而在感染率、失血、血红蛋白及红细胞压积变化、功能、并发症方面，放置引流管组和未放置引流管组无统计学差异，伤口血肿、肢体肿胀、下肢静脉血栓形成等方面也无统计学差异，并认为全髋关节置换术后常规放置引流管可能弊大于利。Chen等[5]在对含有1613个病例的16项随机对照研究进行Meta分析后认为，全髋关节置换术后放置闭式负压引流管组较未放置引流管组输血率增加，而在伤口血肿、伤口裂开及深静脉血栓形成方面无显著性差异，伤口感染、术后关节活动度无显著性差异，没有足够的证据支持全髋关节置换术后需常规放置引流管。Walmsley等[2]在一项包含了577例全髋关节置换术的前瞻性研究中指出，放置引流管组的输血率高于未放置引流管组，差异有统计学意义，对于术后血红蛋白水平、翻修率、Harris评分、住院时间、深静脉血栓发生率无影响，因而认为，引流没给全髋关节置换术带来明显的好处，却带来了额外的消费和更高的输血风险。

本研究中，放置闭式负压引流管组和未放置引流管组比较，术后红细胞、血红蛋白、红细胞压积差异无统计学意义，术后3 d的红细胞下降值、血红蛋白下降值及红细胞压积下降值差异无统计学意义，术后住院日、输血率、感染率、下肢静脉血栓比较，差异亦无统计学意义，这与文献中报道相符。分析主要原因如下：①术中进行有效的止血，确定无肉眼可见的活动性出血；②氨甲环酸的使用。文献报道，氨甲环酸可以减少全髋关节术后失血[6,7]。一项报道[7]显示，全髋关节置换术，使用氨甲环酸浸泡术腔，输血率从15%降至0%。Xie等[8]认为，氨甲环酸在全髋关节置换术围术期静脉联合局部应用比单纯静脉滴注或局部应用更有效减少出血。本研究中患者均采用静脉全身用药和局部用药相结合，可以阻止纤溶酶与纤维蛋白的结合，明显减少术中及术后出血，而并没有增加静脉血栓形成的风险。③后外侧入路全髋关节置换术，切除关节囊，出血弥漫在周围肌肉之间，被肌肉吸收，不会形成血肿；本研究未放置引流管的患者未出现下肢肿胀、皮下瘀斑，而放置引流管，使用负压反而起到虹吸作用，使血肿填塞作用消失，不利于创面止血。

放置引流管的缺点：增加手术时间，增加患者经济负担，增加逆行性感染几率，术中可能缝合引流管，增加护理任务。Ahn等[9]对133例脊柱后路手术患者的封闭负压引流管末端进行细菌培养显示，48例为阳性，阳性率为36.1%，其中6例发展成为脊柱部位感染。Hadden等[10]对120例关节置换术后放置的闭合负压引流管末端引流液进行细菌培养，结果发现7例为细菌培养阳性，并认为引流破坏了机体局部环境的防御机制，并为细菌的侵入提供通道。本研究中未放置引流管组中100例患者未出现深部和浅部感染，放置闭式负压引流管组中出现1例深部感染，二者无统计学差异，说明放置引流管并没有减少感染率，未放置引流管也没有增加感染率，不能说明引流是否和感染有相关性。这样的结果与zhou等[4]对含有3186个病例的20项随机对照研究进行Meta分析后得出的结论一致。

本研究存在局限性，需更长时间随访和前瞻性研究。

综上所述，在初次全髋关节置换术中，如患者凝血功能正常，在静脉全身和局部使用氨甲环酸和术中仔细止血的条件下，未放置引流管组和放置闭式负压引流管组比较，术后红细胞下降值、血红蛋白下降值、红细胞压积下降值、输血率、术后住院日差异无统计学意义，深部感染、伤口感染、皮下血肿、下肢深静脉血栓等术后并发症亦无统计学差异。所以，初次全髋关节置换术后不放置引流管是安全可行的，不推荐初次全髋关节置换术后常规放置引流管。

[1]Matsuda K,Nakamura S,Wakimoto N,et al.Drainage does not increase anemia after cementless total hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,2007,458:101-105.

[2]Walmsley PL,Kelly MB,Hill RM,et al.A Prospective,randomized,controlled trial of the use of drains in total hip arthroplasty.J Bone Joint Surg Br,2005,87(10):1397-1041.

[3]Parker MJ,Roberts CP,Hay D.Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty:a meta-analysis.J Bone Joint Surg[Am],2004,86-A:1146-1152.

[4]Xin-die Zhou,Jin Li,Yan Xiong,et al.Do we relly need closed-suction drainage in total hip arthroplasty?A metaanalysis.Int Orthop,2013,37(11):2019-2118.

[5]Zhao-yu Chen,Yan Gao,Wei Chen,et al.Is wound drainage necessary in hip arthroplasty?A meta-analysis of randomized controlled trials.Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(6):936-946.

[6]Chang CH,Chang Y,Chen DW,et al.Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates associated with primary total hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,2014,472:1552-1557.

[7]Konig G,Hamlin BR,Waters JH.Topical tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty.JArthroplasty,2013,28:1473-1476.

[8]Xie J,Ma J,Yue C,et al.Combined use of intravenous and topical application of tranexamic acid following cementless total hip arthroplasty:a randomized clinical trial.Hip Int,2016,26(1):36-42.

[9]Ahn JS,Lee HJ,Park E,et al.Suction drain tip culture after spine surgery:Can it predict a surgical site infection.Asian Spine J,2015,9(6):863-868.

[10]Hadden WA,Mc Farlane AG.Acomparative study of closed wound suction drainage VS no drainage in total hip arthroplasty.J Arthroplasty,1990,5 Suppl:S21-S24.