医保，全民健康保护伞

吴雪

2007年7月10日，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。这只是改革开放四十年来，中国医疗保障制度的一个关键时间点。

中国医保制度，经过不断探索发展，基本完成了从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险制度的转变，逐步建立以城镇居民职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新兴农村合作医疗保险，大额补助和商业医疗保险等为补充，以社会医疗救助为托底的多层次医疗保障体系。经过四十年的发展，让老百姓“看得起病，看得好病”的愿望，已然实现。

“应保尽保”的福利

1998年，第一波“医保福利”中国城镇职工基本医疗保险制度建立，随之而来的是，新型农村合作医疗制度试点启动，城乡医疗救助制度建立，一系列的制度指令，让城乡医保受益群体越发庞大。然而，站在“城乡全覆盖”的大目标来判定，仍有一处“不完美”的留白——城镇非就业人员，在制度安排上一直没有着落。

据卫生部2003年公布的“第三次国家卫生服务调查”显示，中国城市没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村高达79.1%。这组数据背后是，政府财政投入份额偏低，药品收入份额偏高，群众和医院处于经济利益的对立面。2003年，一场突如其来的“非典”疫情，不但暴露了中国公共卫生的脆弱性，更让原本已经打算在财政增长基础上加大投入卫生事业的中央决策层，坚定了发展卫生事业的决心。

2005年国务院发展研究中心的一纸课题报告，宣称“医改基本不成功”，更是“一石激起千层浪”，将医改的话题推至民众舆论的“风口浪尖”。医改的助推，大环境的驱使，实现基本覆盖城乡全体居民医疗保障体系的呼声，迫在眉睫。2007年，国务院决定，开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。

上海作为城镇居民医疗保险的“先头部队”，于2008年1月1日起，正式实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》。新出台的城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度将上海市近年已出台的城鎮高龄老人、职工老年遗属、城镇重残人员、中小学生和婴幼儿医保办法覆盖人群一并纳入居民医保制度，并享受相应的医保待遇，居民医保基金筹集实行个人缴费与政府投入相结合，不同年龄段，不同缴费标准。政府对每一位参保人员实行普惠性补贴，同时对“低保”家庭参保对象的个人缴费部分由政府适当补助，努力实现应保尽保。

上海经验也逐步推广到全国。截至2014年年末，各统筹地区内普遍实现了实时结算，大部分省份城镇医保实现了省内异地就医联网结算，部分省份自发探索跨省异地就医管理服务协作。支付方式深化改革，统筹层次不断提升，促使城乡医疗保险迈入了一个崭新的阶段。

城乡一视同仁

“没有全民健康，就没有全面小康。”习近平总书记曾强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。我国的医保体制虽然基本实现了13亿人全覆盖，但由于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，城乡之间的医疗保障水平差距比较大。

以前，在同一所医院看同样的病，持有“城镇居民”和“新农合”两种不同医疗保险的人，所用的药品、做的检查、花费以及报销水平等明显不同，等差别明显。“新农合”人群在一些“省级三甲医院”看病时，报销比例平均只有30%左右。“同病不同命”的尴尬境地，在一定程度上有违社会公平。

现实中，特别是新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险的独立运行，导致形成了“真空地带”，一些特殊群体恰处其中，如下岗职工、失业人员、失地农民、低收入家庭、城市里的农民工、户籍在农村的城镇居民或户籍在城镇的农村居民等。

2016年1月12日，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。城乡医保并轨后，“农村人”也将拥有“城里人”相同的医保，即3000余种报销项目、400家左右的定点医疗机构、与城镇居民相同的生育报销待遇。

这一举措，不仅填平了城乡居民的身份待遇鸿沟，医疗保障水平还将得到普遍提高。以各地的并轨改革观之，城乡居民医保整合后将遵循“待遇就高不就低”原则，参保人员特别是农村居民的医保报销比例显著提高。这正是改革普惠性、改革获得感的最好写照。目前，全国31个省份出台了整合规划，23个省份、80%以上地市、11亿人口、80%参保人群，纳入社保部门统一管理。

然而，需要特别注意的是，改革切忌“一刀切”。统一城乡居民医保制度，还只是改革的第一个环节。实现医疗公共服务的均等化和均衡化，才是医疗领域改革的根本靶向。医疗资源有限，是我国的现实。假设，改革后，所有病人都跑到北京就医，这就过犹不及。所以，将医疗资源改革与医保“并轨”同步进行，方能预防“福利综合征”。

改革开放四十年来，中国建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，城乡医保并轨甩开了医疗公共服务均等化的膀子，“病有所医”的美好向往得到初步实现。

专家预测，到2030年，全民医保体系成熟定型。在不远的将来，相信每个人都能公平享受更多无差别的公共服务。