锌和维生素A辅助治疗肺结核Meta分析

华 欣，赵学兰，余洪吉

（重庆市公共卫生医疗救治中心，重庆 400030）

结核病在发展中国家仍然具有较高的发病率和死亡率，我国活动性肺结核（pulmonary tuber culosis，PTB）的防治负担仍然很重。PTB患者常出现营养不良，其中包括微量元素锌和维生素A的严重缺乏[1]。维生素A缺乏可增加细菌在呼吸道上皮的黏附定植能力，降低巨噬细胞和自然杀伤(NK)细胞数量和活性，促进白细胞介素 2（IL－2）和肿瘤坏死因子 －α（TNF－α）等炎症因子的分泌，从而引起过度炎性反应[2]。锌在维持机体免疫功能方面也具有重要作用，锌缺乏也可影响维生素A结合蛋白的生成，降低血浆中维生素A的表达水平[3]。因此，行规律的抗结核药物治疗的PTB患者辅以锌和／或维生素A治疗可能有助于改善机体的营养状态，提高抗结核药物治疗的有效性。Karyadi等[4]对PTB患者进行6个月的锌和维生素A治疗发现，治疗组患者的体质量和结核杆菌痰转阴率明显高于对照组（P＜0．05）。与文献[5－6]结果相同。但文献[7－8]发现，补充锌和维生素A并未有效改善PTB患者的体质量指数、结核杆菌转阴率及炎性反应程度。因此，目前是否对PTB患者补充锌和维生素A仍存在很大的争议。本研究中拟对国内外相关研究进行Meta分析，为进一步明确锌和／或维生素A辅助治疗PTB患者的疗效提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 文献检索策略

检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库(VIP)、PubMed 和 Cochrane数据库，检查时间从建库开始至2017年6月1日。中文检索词：“肺结核”“结核病”“锌”“微量元素”和“维生素A”；英文检索词：“pulmonary tuberculosis”“tuberculosis”“zinc”“micronutrient”和“vitamin A”。

1．2 纳入标准和排除标准

纳入标准：以常规进行抗结核药物治疗的PTB患者为研究对象的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；治疗组干预措施为口服锌和／或维生素A，以安慰剂或空白对照为对照组；报道了任何一项以下结局指标，如肺结核转阴率和治疗前后体质量、体质量指数、血红蛋白、白蛋白、C反应蛋白和血沉的变化值。

排除标准：非RCT临床研究；综述、述评、个案报道等非临床研究；重复发表和未报道上述结局指标的RCT研究；未获得文献全文的相关研究。

1．3 文献筛选和数据提取

由2名经过培训的研究人员对获得文献的标题和摘要进行初筛，对初步纳入的研究进一步进行全文阅读和筛选。对最终符合纳入标准的相关文献进行资料提取。提取信息：第一作者和通讯作者，发表文献国家和年限，受试者人数、年龄、性别和抗结核药物治疗方案，锌和／或维生素的服用剂量和随访时间；相关结局指标，如肺结核转阴率和治疗前后体质量、体质量指数、血红蛋白、白蛋白、C反应蛋白和血沉的变化值。最后，进行相互核对，如有争议，通过讨论解决。

1．4 偏倚风险评价

采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入研究的质量进行评价，包括随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果的完整性、选择性报道研究结果和其他偏倚来源[9]。

1．5 统计学处理

采用Stata 14．0统计学软件分析。运用 Q检验和 I2检验进行异质性检验，P≤0．10和 I2＞50%为研究间存在显著异质性。无异质性时，采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型。根据变量类型以相对危险度（RR）或加权均数差（WMD）及 95%置信区间（CI）为合并统计量进行分析。通过漏斗图和Egger检验评估发表偏倚，并逐个剔除纳入研究进行敏感性分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 文献筛选流程及结果

共获得文献576篇，阅读标题及摘要后排除548篇，剩余28篇进行全文阅读分析。去除综述及个案7篇，队列研究6篇，未获取全文2篇，未报道研究结果1篇，重复研究 1 篇，最终选取 11 篇文献[4－8，10－15]进行 Meta分析。

2．2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价

11篇英文文献多来自发展中国家，发表年限为2001年至2014年，共3 835例患者，试验组2 014例，对照组1 821例。主要抗结核治疗方案为2HRZE／4HR，随访时间2～8个月。其中5项研究试验组的干预措施为单独补充锌，剂量为15～50 mg／d；10项研究试验组的干预措施为锌和维生素A联合治疗。7项研究对随机原则、盲法和分配方案隐藏进行了较详细的描述，且结果完整，无选择性报道研究结果，文献质量较高，判定为低风险。3项研究未对随机分配和盲法方案进行描述，偏倚风险未知。1项研究采用单盲法，且试验组和对照组组间相似性差异较大，判定为高风险，详见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2．3 Meta分析

肺结核痰涂片转阴率：有8项（12组数据）共计1 939例报道。异质性检验显示，研究间无显著异质性（I2＝31．6% ，P ＝0．138），故采用固定效应模型。结果显示，与对照组相比，对PTB患者补充锌和／或维生素A能有效改善结核杆菌痰涂片转阴率[RR＝1．06，95%CI（1．01-1．10），P ＝ 0．008]。进一步亚组分析发现，单独给予锌治疗并不能提高PTB患者的转阴率[RR＝1．04，95%CI（0．98-1．10）， P ＝0．217]，但锌联合维生素 A 能 有 效 改 善 转 阴 率 [RR＝1．10，95%CI（1．01-1．20），P ＝ 0．030]。详见图 1。

图1 PTB患者痰涂片转阴率的森林图

营养状态相关指标：分别有5项、5项、3项和2项研究报道了体质量、体质量指数、上臂围和肱三头肌皮皱厚度等营养指标。异质性检验发现，体质量（I2＝80．1%， P ＝0．000）和上臂围（I2＝88．0%，P ＝0．000）存在显著异质性，采用随机效应模型；体质量指数（I2＝0．0% ， P ＝0．966）和肱三头肌皮皱厚度（I2＝0．0% ，P＝0．908）无显著异质性，采用固定效应模型。与对照组相比，补充锌和／或维生素A并不能改善PTB患者的体质量 [WMD ＝0．58，95%CI－0．07-1．23， P ＝0．080]、体质量指数[WMD ＝0．04，95%CI（ －0．09-0．17），P ＝0．57]、上臂围[WMD ＝ － 0．34，95%CI（－ 1．09-1．23），P ＝0．380]和肱三头肌皮皱厚度[WMD ＝0．10，95%CI（ －0．40-0．59），P ＝ 0．700]，见图 2。

图2 PTB患者体质量、体质量指数、上臂围和肱三头肌皮皱厚度变化的森林图

血清学和炎性反应指标：有5篇和4篇文献分别报道了锌和维生素A对PTB患者血红蛋白和血清白蛋白的影响。异质性检验发现，血红蛋白（I2＝93．7%，P＝0．000）和血清白蛋白 （I2＝81．1% ，P ＝0．000）均存在显著异质性，采用随机效应模型。结果显示，干预组的血红蛋白[WMD ＝0．37，95%CI（ －0．74-1．47），P ＝0．510]和血浆白蛋白[WMD ＝ － 0．13，95%CI（ － 0．39-0．13），P＝0．330]变化值与对照组并无统计学差异，详见图3。异质性检验发现，C 反应蛋白（I2＝96．8% ，P ＝0．000）和血沉（I2＝94．8%，P ＝0．000）均存在异质性，采用随机效应模型。结果显示，与对照组相比，补充锌和维生素A并不能显著降低PTB患者的C反应蛋白[WMD＝0．17， 95%CI（ －6．16-6．50）， P ＝0．960] 和 血 沉[WMD ＝ 2．81， 95%CI（－ 0．53-6．15）， P ＝ 0．100]。详见图4。

图3 PTB患者血红蛋白和血清白蛋白变化的森林图

图4 PTB患者C反应蛋白和血沉变化的森林图

2．4 发表偏倚和敏感性分析

本研究中仅对结核杆菌痰涂片转阴率、体质量、体质量指数和血红蛋白进行了发表偏倚分析。漏斗图显示，结核杆菌痰涂片转阴率和体质量的漏斗图双侧不对称，提示可能存在发表偏倚，但进一步Egger检验发现二者均无发表偏倚（P ＝0．05，0．19）。此外，体质量指数和血红蛋白的漏斗图双侧对称，Egger检验也并未发现存在发表偏倚（P ＝ 0．06，0．59）。敏感性分析发现，剔除研究[7]后血红蛋白的合并效应量以及剔除Karyadi研究[4]后C反应蛋白的合并效应量均发生了明显改变，提示上述2项指标结果不稳定，需谨慎解读。其余指标敏感性分析结果无明显变化，提示结果具有较好的稳定性。

3 讨论

营养状态与人体自身免疫系统功能维持和炎性反应损伤密切相关[16]。研究发现，除蛋白质和能量缺乏以外，微量元素的缺乏可显著增加罹患感染性疾病患者的发病率和死亡率[17]。营养不良在PTB患者中十分常见，早期研究已发现部分PTB患者血清中锌元素和维生素A的浓度明显低于健康人群[18]，国内外学者开始就关注锌元素和维生素A在PTB患者中的作用。锌参与了人体上百种反应酶的合成，并对维持细胞膜稳定性、调节体液免疫和细胞免疫发挥着重要作用[19]。而维生素A也与细菌在呼吸道上皮的黏附定植能力、巨噬细胞和NK细胞的活性以及IL－2和TNF－α等炎性因子的分泌密切相关。因此，对进行抗结核药物治疗的PTB患者补充锌和维生素A，改善其微量元素缺乏状态，可能使患者受益。

近年来，关于锌和维生素A辅助治疗PTB的临床研究，逐渐增多，但彼此间仍然存在很大争议。本研究中采用Meta分析方法对上述问题进行了综合分析。结果发现，锌和维生素A联合使用可显著提高PTB患者的痰涂片转阴率，但单独补充锌元素并无显著作用。锌虽然可促进人体维生素A结合蛋白的合成，但PTB患者体内维生素A的绝对水平较低，因此单纯的结合蛋白水平升高并不能使维生素A水平达到正常。相反，同时补充锌和维生素A可以使二者在PTB患者体内迅速回升至正常水平，充分发挥其免疫调节和抗炎性反应作用，提高抗结核药物治疗的有效性[20]。

补充锌和维生素A能否改善PTB患者的营养状态，目前各临床研究间也并未达成共识。研究[4－5]发现，锌和维生素A可显著改善PTB患者的体质量和上臂围。但由于上述两项研究开展较早，样本量较小，随访时间较短，因此其研究结果可能存在一定偏倚，需进一步证实。遗憾的是随后开展的多项大样本研究均未发现以上获益[8，14]。进一步对营养指标进行系统评价发现，与对照组相比，补充锌和维生素A并未有效改善试验组的体质量、体质量指数、上臂围、肱三头肌皮皱厚度、血红蛋白水平和血清白蛋白，提示锌和维生素A对改善PTB患者的整体营养状态作用有限。由于PTB患者的营养不良包括蛋白、脂肪、能量和微量元素等多方面的异常，因此单独改善其部分微量元素异常可能很难在较短时间内对PTB患者的整体营养状态带来较大改观。

C反应蛋白和血沉是评价PTB患者炎性反应程度的重要指标。部分研究发现，与对照组相比，锌和维生素A可有效降低PTB患者的C反应蛋白和血沉，提示该辅助治疗方案可能有助于改PTB善患者的炎性反应水平[4，8]。但本研究结果显示，锌和维生素A并未显著降低C反应蛋白和血沉水平，对改善PTB患者的炎性反应作用有限。但值得注意的是，本研究中敏感性分析发现C反应蛋白的结果不稳定，因此解读需谨慎。锌和维生素A能否改善PTB患者的炎性水平还需进一步探讨。

综上所述，尽管对常规进行抗结核药物治疗的PTB患者补充锌和维生素A对其营养状态和炎性反应的改善价值有限，但可显著提高结核杆菌痰涂片转阴率，提示补充锌和维生素A可用于PTB的辅助治疗。本研究的局限性在于纳入研究数量相对较少、样本量较小，部分数据不完整，少数指标敏感性分析提示结果不稳定，仍需后续研究跟进，需大样本随机对照试验来加以证实。