H型高血压对急性脑梗死患者静脉溶栓治疗预后的影响

张云鹏，陈 肖，李 静，申晓平，魏依兰，窦志杰

（承德医学院附属医院神经内科，河北承德 067000）

在我国卒中位居人口死亡原因首位，其中缺血性脑卒中占近80%。缺血性脑卒中患者具有基数大、新增数量多的显著特点，给家庭和社会带来了巨大的经济负担。高血压和高同型半胱氨酸血症（HHcy）被认为是缺血性脑卒中的独立危险因素[1-2]，我国胡大一等学者对伴有HHcy的高血压提出了“H型”高血压的新概念[3]，并阐明在缺血性脑卒中发病上二者具有明显的协同作用。脑梗死后责任血管再通治疗是目前有效治疗手段，其中首选静脉溶栓治疗[4]。但目前关于H型高血压对脑梗死预后影响的相关研究较少，为此，本研究回顾分析了H型高血压对急性脑梗死患者静脉溶栓预后的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2013年12月至2017年8月承德医学院附属医院神经内科住院并接受阿替普酶（at-PA）静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者182例，其中男130例、女52例，年龄34～89（63.65±10.86）岁。依据患者既往高血压、HHcy病史，以及入院血压、血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平，将182例患者分为H型高血压合并脑梗死组（A组，n=44）、高血压合并脑梗死组（B组，n=46）、HHcy合并脑梗死组（C组，n=45）、无HHcy和高血压的脑梗死组（D组，n=47）。纳入标准：符合急性脑卒中诊治指南公布的静脉溶栓适应症[1]；溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥4分。排除标准：符合急性脑卒中诊治指南公布的静脉溶栓禁忌症[1]。

所有患者均给予注射用阿替普酶溶栓治疗，给药总量0.9mg/kg，最大剂量90mg，给药总量的10%于1min内静脉推注，其余90%持续静脉滴注60min。

1.2 观察指标 记录患者年龄、性别、吸烟史等一般资料，以及溶栓前美国国立卫生研究院神经功能缺损（NIHSS）评分和发病至静脉溶栓的时间（OTT）。测量患者入院时的收缩压和舒张压。入院后第2日清晨抽取患者空腹肘静脉血，应用酶循环法检测Hcy水平；同时，测定血脂、叶酸等指标。参考我国H型高血压诊断与治疗专家共识推荐的Hcy≥10μmol/L为HHcy血症[5]。

1.3 预后评估 应用改良Rankin量表（mRS）评价患者静脉溶栓3个月的预后，mRS评分0～1分为预后良好、2～6分为预后不良。统计四组患者3个月的预后不良率（预后不良例数/总例数），以评价四组患者预后的差异。

1.4 统计分析 使用SPSS 19.0版本统计软件。多组间计量资料的比较用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；多组间计数资料的比较用卡方检验，组间两两比较用卡方分割法。纳入基线资料比较中P＜0.2的变量进行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组临床基线资料比较 四组患者性别、年龄、吸烟史、高脂血症、糖尿病史、冠心病史、溶栓前NIHSS评分和OTT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A、C组叶酸水平显著低于B组、D组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 四组患者基线资料比较

与A组比较：aP＜0.05；与C组比较：bP＜0.05

2.2 四组收缩压、舒张压、Hcy、预后不良率比较 A组Hcy水平显著高于B、C、D组（P＜0.05），C组Hcy水平显著高于B、D组（P＜0.05）。A组收缩压显著高于B、C、D组（P＜0.05），B组收缩压显著高于C、D组（P＜0.05）。四组舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组预后不良率最高、D组预后不良率最低（P＜0.05）。见表2：

表2 四组患者Hcy、收缩压、舒张压、预后不良率比较

2.3 静脉溶栓治疗预后的影响因素 以患者年龄、叶酸水平、Hcy水平、收缩压为自变量，3个月mRS评分为因变量，进行Logistic回归分析。结果显示年龄、Hcy、收缩压是脑梗死静脉溶栓治疗近期预后不良（mRS评分2～6分）的独立危险因素（P＜0.05）。见表3：

表3 静脉溶栓预后影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

目前，国内外一致推荐阿替普酶静脉溶栓是脑梗死发病4.5小时内恢复血流的重要措施[4，6]，但溶栓治疗的有效率远低于无效及症状加重的比例，还可导致症状性颅内出血等致死性并发症，严重限制了溶栓治疗的临床应用。提高脑梗死患者静脉溶栓有效率，改善患者预后是目前迫切需要解决的问题。

伴有HHcy的原发性高血压即为H型高血压，我国75%的高血压患者属于此类患者[7]，而H型高血压者脑卒中发病率远高于仅患高血压或高Hcy者[8]。为进一步探讨脑卒中溶栓治疗后影响患者预后的因素，本研究分析了H型高血压与静脉溶栓治疗预后的关系。结果显示，H型高血压组（A组）的收缩压、Hcy水平显著高于高血压组（B组）、HHcy组（C组）、无HHcy和高血压组（D组），并且与其他三组比较，H型高血压组预后不良率最高，进一步证实了高血压与HHcy在脑梗死静脉溶栓治疗预后不良上具有协同作用。同时本研究发现，收缩压、Hcy是脑梗死静脉溶栓治疗近期预后不良的独立危险因素，与其他学者的相关研究结果类似。Ahmed等[9]对溶栓患者进行分析后发现，静脉溶栓后患者收缩压越高，预后越差；Kwon等[10]的研究指出，血清Hcy水平升高的溶栓患者发生预后不良（END）的风险增加。

综上所述，本研究显示H型高血压患者脑卒中溶栓治疗后预后不良率最高，且收缩压、HHcy是急性脑梗死患者静脉溶栓预后不良的独立危险因素。因此，对于缺血性脑血管病高危人群应注意监测血压和Hcy水平，并给予积极的干预措施。