胸部爆震伤的临床特点和救治分析

陈松林,易云峰，陈检明，钟 京，焦昌结，郭军华

爆震伤是爆炸时产生的冲击波超压直接作用于机体所造成的损伤[1]，多见于高压锅炉、液化气罐或化学物品贮罐的爆炸等[2]，具有突发性、成批性、伤情复杂、多变性等特点[3]。

近年来随着我国经济的高速发展,爆炸事件屡屡发生,军、警以及平民遭受爆炸损伤(爆震伤)的发生率和潜在风险也日益增高。伤员瞬间受到热能冲击波和高能碎片作用发生烧伤、吸入性损伤、冲击伤等多因素复合性损伤，其中胸部爆震伤是最常见的损伤之一，爆震伤导致呼吸、循环功能紊乱，是现场和早期死亡的主要原因[4]，严重威胁伤员生命安全。回顾性分析2000年1月—2016年12月笔者科室收治的65例胸部爆震伤患者的临床资料，分析其临床特征和救治方法。

临床资料

1 一般资料

男性42例，女性23例;年龄18～55岁，平均42.6岁。致伤原因：化工厂爆震伤16例，锅炉爆震伤11例，煤气罐爆震伤23例，粉尘爆震伤5例，地下矿井爆震伤10例。胸部损伤情况：血气胸22例，

心包积液3例，纵隔血肿15例，肋骨骨折28例。多发伤情况：合并烧伤46例，复合肺吸入性损伤38例，腹部脏器损伤12例，颅脑损伤5例。根据胸部爆震伤情况进行胸部器官损伤OIS分级[5]见表1。

表1 胸部器官损伤OIS分级(例)

2 胸部影像学特征

17例行急诊床旁胸部X线或B超检查，48例行胸部CT检查，X线和CT检查均有阳性发现。表现为：肺毛玻璃样变、片状实变、弥漫性实变、肺内液气平面、胸腔内袢状充气影、无肺纹理、气液平面、肋骨骨折、胸骨骨折、纵隔结构紊乱等(图1～6)，所有患者的胸部影像常多种征象并存。

图1图2图3

图4图5图6

图1 患者男性，32岁，粉尘爆炸致伤，入院2h胸部X线示双肺可见斑片状稍高密度影，局部呈毛玻璃样改变

图2 患者男性，43岁，锅炉爆炸致伤，入院3h急诊胸部CT示双肺可见片状模糊影

图3 患者男性，52岁，化工厂爆炸致伤，入院2.5h急诊胸部CT示右肺实质内可见弥漫性点片状模糊影，右侧液气胸

图4 患者男性，45岁，锅炉爆炸致伤，入院5h急诊胸部CT示右肺上叶后段及下叶背段片状致密影，右侧少量胸腔积液

图5 患者男性，26岁，地下矿井爆炸致伤，入院4h急诊胸部CT示双肺斑片状致密影，右侧少量胸腔积液，左下肺不张，左侧膈疝

图6 患者男性，35岁，煤气罐爆炸致伤，入院3h急诊胸部CT示双肺斑片状致密影，双侧少量胸腔积液，左侧多发肋骨骨折并肋骨缺失

3 治疗方法

入院后患者均立即给予吸氧，根据患者肺爆震伤严重程度采取不同措施。21例患者入院立即经口气管插管，8例胸部开放性损伤立即简易密闭伤口，12例疑有张力性气胸时立即胸腔穿刺减压，其中2例胸腔穿刺后症状无改善立即行胸腔闭式引流术。32例休克患者给予镇痛、保温和限制性复苏，维持水电酸碱平衡，监测中心静脉压。完善相关辅助检查，进行系统的损伤和功能评估。气管、支气管断裂修复2例，胸腹联合探查7例(其中左侧开胸探查止血+肺叶修补+前正中剖腹探查+小肠切除3例，右侧开胸探查止血+肺叶楔形切除+前正中剖腹探查+肝脏右叶修补+小肠切除2例，左侧开胸探查止血+肺叶修补+前正中剖腹探查+小肠修补+脾切除1例，右侧开胸探查止血+肺叶修补+前正中剖腹探查+小肠、升结肠修补1例)。

结 果

入院时13例患者神志模糊、52例神志清楚，受伤至入院时间为(3.16±0.78)h，其中42例出现咳嗽、咯血等症状。胸部X线(或)CT检查结果显示：毛玻璃样改变7例，肺段或肺叶性实变23例，弥漫性实变35例。胸腔闭式引流术15例，开胸止血8例，肺叶修补6例，肺叶切除术3例，膈疝修补4例，胸部巨大缺损重建5例，开胸探查并内固定胸壁12例，气管、支气管断裂修复2例，胸腹联合探查7例。21例并发肺部感染，32例发生休克；存活62例，死亡3例。其中1例患者失血性休克经积极抗休克治疗血压仍不稳定，出现“致死性三联征”死亡；1例患者术后并发肺部感染、呼吸衰竭，经呼吸机辅助呼吸、抗感染等综合救治后无效死亡；1例患者术后出现多器官功能衰竭，经呼吸机辅助呼吸、床旁连续性肾脏替代治疗(CRRT)等综合救治后无效死亡。存活患者62例随访6个月无死亡病例。

讨 论

爆震伤(即冲击伤)是指冲击波击中人体时释放出能量而造成的各种损伤，冲击波作用于胸部或者腹部引起胸部或者腹部爆震伤，是闭合性损伤原因之一[6]。随着工业及军事科学技术的发展和战略战术的转变，严重爆震伤患者逐渐增多，严重的爆震伤具有杀伤强度大、作用时间长、伤亡种类复杂、群体伤员多、救治难度大等特点[7]。伤后容易造成严重的呼吸、循环功能衰竭，病死率极高。

胸部爆震伤与一般胸部创伤相似，但又有其特殊性，主要有以下临床特征：(1)爆震破片、冲击波产生直接损伤。爆炸产生的破片或高压气浪冲击胸部，可引起胸壁及胸腔内脏器的直接损伤(如胸部骨折、胸壁巨大缺损、肺破裂、气管、支气管破裂、创伤性窒息、食管破裂、心脏损伤等)。(2)冲击波附加损伤。巨大的冲击压力消除后，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤(如肺组织受损严重的同时合并肺毛细血管损伤)，引起肺间质水肿、出血、实变，导致肺泡氧合作用障碍，出现低氧血症[8]。(3)高温气浪烧伤。爆震伤多是由高压锅炉、液化气罐或化学物品贮罐的爆炸所产生，以烧伤为主要致伤原因的爆震伤是传统分类中的第四类损伤[9]，在现实的各类爆炸事件中以烧伤复合爆震伤最为常见[10],其病死率、多器官衰竭发生率、感染发生率以及病危天数均显著高于单纯烧伤或胸部创伤患者。笔者对65例胸部爆震伤损伤机制和临床特征分析，胸部爆震伤往往是几种致伤机制和方式共同作用，其致伤效应远远大于各种单一伤情的简单相加，常为全身多器官、多系统的损伤，甚至可能导致机体神经内分泌、生化和生物活性因子等多方面的严重障碍和紊乱。因此，应充分认识胸部爆震伤特征，分清主要和次要的损伤，辨证地加以处理，提高胸部爆震伤的救治成功率，降低其病死率。

爆震伤的急救、止血、伤口包扎、抗休克等处理原则与一般战伤相同。胸部爆震伤致呼吸、循环功能紊乱[1]，导致患者在伤后短时间内死亡，早期维持呼吸、循环功能稳定是抢救的关键所在。胸部爆震伤后即可出现张力性气胸、活动性血胸、连枷胸、开放性血气胸等。早期救治要保持呼吸道通畅和恰当的体位，立即予以胸腔排气、排液，加压包扎，密封胸壁创口，应尽快清除皮肤体表面的毒物，对于昏迷的患者需进行人工控制呼吸和体外心脏按压等。同时应准确判断伤情，按照心胸部损伤-腹部损伤-颅脑损伤-四肢、脊柱损伤顺序[11]迅速明确损伤累及部位，确定其损伤是否直接危及患者的生命，了解伤因、暴力情况及受伤时间，受伤时伤员的体位、姿势、神志等，为后续的医疗提供第一手资料。

胸部爆震伤最主要的损伤是胸壁和胸腔内脏器的损伤，入院治疗是抢救生命、降低并发症发生率的重要环节。笔者通过收治的胸部爆震伤救治经验，对胸部爆震伤入院紧急救治主要有以下几点体会：(1)低氧血症的处理：肺部是爆震伤最主要的损伤靶器官，肺爆震伤主要病理改变为肺出血和肺水肿[2]。呼吸功能紊乱是早期的主要矛盾，胸部爆震伤患者常有咳嗽、咯血或血性泡沫痰。严重爆震伤所致肺内大量出血、胸壁反常呼吸、失血性休克以及爆震伤和吸入性损伤所致的急性肺水肿，导致患者伤后短时间内出现顽固性低氧血症，既往的爆震伤动物模型得到证实[12]。在使用呼吸机辅助呼吸之前，必须明确肺破裂等情况，如有必要可先行胸腔闭式引流术，避免出现张力性气胸进一步加重呼吸功能障碍。(2)低血容量性休克的处理：低血容量性休克是严重胸部爆震伤早期的主要矛盾,及时有效的休克复苏是整体治疗的关键第一步，往往需要大量液体复苏。肺爆震伤后,其病理生理特点决定了肺对液体的负荷能力下降。因此，在补液纠正休克时，既要满足纠正低血容量休克，又要避免因输液不当加重肺损伤。笔者采用“动力扶持+目标导向”液体复苏治疗，先以恢复全身血流动力学稳定为首要目标,当血压、心率、尿量等指标稳定后采用限制性补液策略，有效地纠正了低血容量性休克的同时明显降低了复合伤患者休克期内和休克期后心肺并发症和全身性感染发生率。(3)紧急手术处理：胸部爆震伤可导致严重胸部创伤，如肺破裂、气管支气管断裂、血气胸、膈疝、肋骨骨折、胸壁缺损等，对于怀疑有活动性血胸、开放性血胸、胸壁巨大缺损、严重的肺裂伤膈疝、气管支气管断裂者，遵循损害控制策略，实施损害控制[13]，简明手术、脏器功能支持，包括止血术、肺叶修补术、肺叶切除术、胸壁重建术、膈疝修补术、胸腹联合探查等。术中应明确出血来源、彻底止血。修补气管和支气管时要注意局部血运的情况、周围污染因素、修补后的张力及狭窄的存在等，对于能修补的肺叶尽可能做肺叶修补而非肺叶切除术。胸壁巨大缺损或多发性肋骨骨折的治疗，要仔细检查骨折断端出血情况，做到不遗漏；胸壁巨大缺损应尽可能应用自体组织进行重建，对于无严重污染的胸壁缺损可应用钛网进行胸壁重建修复[14]。多发肋骨骨折所致连枷胸可应用记忆合金肋骨内固定器进行内固定治疗，迅速纠正反常呼吸，恢复胸壁的稳定性，避免出现呼吸、循环功能紊乱。本组有18例进行了紧急剖胸手术，稳定了呼吸、循环功能，取得良好效果。(4)多发伤的处理：合并有颅脑、腹部、骨骼损伤要充分重视，严格按照损害控制策略，实施损害控制，简明手术、脏器功能支持。本组5例颅脑损伤均为轻度损伤，考虑高能量冲击波引起创伤性窒息导致，颅脑CT检查出血量较少，无明显神经系统功能受损症状，密切观察即可。然而，爆震伤常常导致严重的腹腔脏器损伤[15]，本组12例患者合并不同程度肝、脾、胰及空腔脏器损伤，其中以肝脏和胰腺损伤最严重，1例患者因严重肝左叶裂伤活动性出血进行了胸腹联合探查手术，1例患者出现胰腺假性囊肿，待病情稳定后在超声内镜下引导胃壁全层切开置管引流术，取得满意疗效。余患者经严格卧床等内科非手术治疗未见迟发性出血等并发症。(5)ICU综合处理：严重的脏器破坏、烧伤、创口污染、组织低氧是感染和发展成为全身炎症反应综合征(SIRS)的危险因素。胸部爆震伤是一种“外轻内重、发展迅速”的损伤[16]，心律失常、低血压、低氧血症常见，患者在伤后48h内仍会出现进行加重的低氧血症和呼吸窘迫综合征等，伤情复杂[17]。在ICU救治能够及时监护呼吸系统和循环系统，同时观察脑、肝、肾、胃肠道和凝血机制等变化情况，全方位治疗原发病及并发症，不仅避免出现全身多器官功能衰竭，且能改善其功能和预后。ICU综合治疗有其独特的优势，得到广泛认可[18]。

总之，胸部爆震伤是一种严重的胸部创伤，伤情复杂、临床救治难度较大、并发症多。熟悉胸部爆震伤的临床特点及早期综合救治措施，及时、有效地维持呼吸、循环功能稳定，能有效控制和减轻胸部爆震伤损伤程度，提高救治成功率。