全膝关节置换术中保留髌下脂肪垫对髌腱短缩的影响

李高强，方庆山，葛满意，段泽敏，陈晓鹏

全膝关节置换术可用于治疗各种原因引起的膝关节疾病，疗效显著，可明显缓解患者膝关节疼痛，校正内外翻畸形，改善膝关节功能[1]。但全膝关节置换术后效果的影响因素较多，目前临床对保留或切除髌下脂肪垫对手术效果的影响尚无明确定论。有研究显示[2]，保留髌下脂肪垫能降低膝前痛发生率，避免术后髌腱短缩，而Maculé等[3]研究则相反。尽管是否保存髌下脂肪垫存在较大争议，但目前对于两者的直接对比研究较少，故本次研究纳入笔者医院86例(86膝)行全膝关节置换术的骨性关节炎患者为研究对象，探讨保留与切除髌下脂肪垫用于全膝关节置换术对髌腱短缩的影响，为临床治疗提供一定指导意义。

临床资料

1 一般资料

将2013年3月—2015年3月86例行全膝关节置换术的骨性关节炎患者按手术方式分为保留组(保留大部分髌下脂肪垫及滑膜)与切除组(切除髌下脂肪垫，选择假体进行置换)各43例。本研究经医院伦理委员会审查通过(批号：2013XL024-1)。两组性别、年龄、患膝侧别、体重指数、大腿周径等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料分析

2 诊断标准

符合骨性关节炎诊断标准[4]：(1)就诊近1个月内经常发生膝关节疼痛；(2)膝关节晨僵≤30min；(3)活动时有摩擦音；(4)存在关节肿大、关节无力、活动障碍；(5)血常规、免疫复合物等常规检查均正常，关节滑液检查见白细胞增多，有时可见红细胞；(6)X线检查显示关节间隙狭窄，软骨下囊性变，伴有一定程度关节液。

3 纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)均接受单侧全膝关节置换术；(3)术前患膝>90°，屈曲挛缩<10°或膝关节屈曲度<75°；(4)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并有创伤性关节炎、膝关节感染等其他影响下肢功能的疾病；(2)患膝周围韧带功能不全、骨畸形；(3)患膝有骨折病史或有开放性手术史。

4 方法

术前完善心脏彩超、心电图、X线胸片等常规检查，术前1d行手术区备皮，并用肥皂水清洗术区。所有患者均行全膝关节置换术，全麻后取仰卧位，于膝前正中行纵形切口，髌旁内侧入路，术中给予精确胫骨髓外、股骨髓内定位，纠正下肢力线，选择恰当的假体，改善患者关节的对线。在膝关节伸屈时确保膝关节后、外、内侧软组织张力平衡，软组织松解后再切除骨组织，并保证股骨、胫骨间空隙宽度在伸屈位时相同。保留组保留大部分髌下脂肪垫及滑膜，切除组切除髌下脂肪垫，选择假体进行置换。冲洗关节腔及创面，若张力过大则需松解支持带，防止发生髌骨脱位。留置引流管，逐层关闭创口。

5 观察指标

(1)比较两组术后1年内髌腱短缩的发生率。K=[(术前髌腱长度-术后1年髌腱长度)/术前髌腱长度×100%]，将K>5%定义为髌腱短缩。(2)比较两组HSS膝关节功能评分。HSS膝关节功能评分[5]包括6个项目，分别为疼痛(0～30分)、功能(0～22分)、活动度(0～18分)、肌力(0～10分)、屈膝畸形(0～10分)、稳定性(0～10分)；各项评分越高，膝关节功能越好。(3)比较两组膝关节活动度(屈膝度、屈曲挛缩)。(4)分析两组术前、术后1年膝前痛发生率及术后1年内髌腱损伤发生率。采用超声检查髌腱，若显示血流信号则提示髌腱损伤。术后随访1年，全部随访成功，每周进行1次电话随访，每半年进行一次门诊复查。

6 统计学分析

结 果

1 两组髌腱短缩的发生率比较

保留组髌腱短缩的发生率25.58%(11/43)。切除组髌腱短缩的发生率46.51%(20/43)。保留组髌腱短缩的发生率低于切除组，差异有统计学意义(χ2=4.086，P=0.043)。

2 两组HSS膝关节功能评分比较

两组术后1年疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性评分均高于术前，差异有统计学意义。组间各项目评分比较差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组HSS膝关节功能评分比较(分，

3 两组膝关节活动度比较

两组术后1年屈膝度、屈曲挛缩均优于术前，差异有统计学意义；但组间比较差异无统计学意义。见表3。

表3 两组膝关节活动度比较

4 两组膝前痛发生率及术后髌腱损伤发生率比较

两组术后均未发生髌腱损伤。保留组术前膝前痛发生率76.74%(33/43)，术后1年膝前痛发生率2.33%(1/43)。切除组术前膝前痛发生率74.42%(32/43)，术后1年膝前痛发生率20.93%(9/43)。两组术前膝前痛发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.063，P=0.802)。保留组术后1年膝前痛发生率低于切除组，差异有统计学意义(χ2=7.242，P=0.007)。

讨 论

髌下脂肪垫实质为一堆纤维脂肪组织，但与其他部位脂肪组织存在一定差异，其内部含有丰富的血管网，此血管网可为全身提供营养，还能向其邻近组织提供血液；另外，髌下脂肪垫中含有隐神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经的分支，在痛觉中扮有重要角色[6]。有研究显示[7]，全膝关节置换术中切除髌下脂肪垫可能缩短髌韧带，增加膝前痛风险，进而会影响膝关节活动度或膝关节功能。

本次研究结果显示，保留组髌腱短缩的发生率低于切除组，提示保留髌下脂肪垫可降低髌腱短缩发生率。主要原因为髌下脂肪垫组织中含有丰富的血管网，可向髌韧带和髌骨下极等组织提供血液，有利于避免髌腱短缩。而切除髌下脂肪垫则会导致髌腱缺血性挛缩。林源和王进军[8]研究认为切除膑下脂肪垫是引起髌腱短缩的重要因素之一。林宇进等[9]研究显示，髌下脂肪垫可滋养其周围组织结构,在全膝关节置换术中应予保留，若需切除，至少应保留髌下脂肪垫中“密集血管区”部分。全膝关节置换术中保留髌下脂肪垫有利于改善髌骨功能。瞿燕萍等[10]与Florent等[11]研究显示，切除髌下脂肪垫可能影响炎症因子变化，炎症对组织的损坏可能导致髌腱收缩，增加髌腱短缩发生率。两组术后1年膝关节功能、膝关节活动度均有明显改善，但两组之间比较差异无统计学意义，提示保留、切除髌下脂肪垫患者用于全膝关节置换术疗效均较好。保留髌下脂肪垫患者术后膝前痛发生率低于切除髌下脂肪垫患者，切除髌下脂肪垫后广泛增生的纤维瘢痕可产生大量P物质，可明显增加膝前痛发生率，其是导致全膝关节置换术后膝前疼痛的主要原因。White等[12]与刘光旺等[13]研究均发现，切除髌下脂肪垫可增加膝前痛风险。Ye等[14]研究显示，切除髌下脂肪垫增加膝前痛风险发生率，但并未影响术后膝关节功能，本次研究结果与之一致。刘岩等[15]研究也发现，保留髌下脂肪垫可降低膝前痛发生率，且不会增加髌腱损伤风险。

综上，全膝关节置换术中保留髌下脂肪垫可改善膝关节功能、膝关节活动度，且可明显降低髌腱短缩及膝前痛发生率，不会增加髌腱损伤风险，值得在临床推广使用。