龙卷风灾害老年伤员的伤情特点与预后分析

穆根华，卢仲谦，李 兴，侯珊珊，何 磊，邓义军

2016年6月23日下午，江苏省盐城多地遭遇历史罕见的龙卷风袭击。本次龙卷风等级为EF4级，瞬时中心风力达到17级，造成大量人员伤亡和财产损失，为本地区近50年最严重的一次龙卷风灾害。此次受灾严重地区为阜宁县和射阳县的乡村地区，许多房屋都是砖瓦房，极易倒塌，造成人员伤亡，同时伴随着暴雨和冰雹等恶劣天气，极大地增加了当地民众在户外救援的难度。由于当地青壮年大都在外地打工，留守人员主要为老年人和儿童。老年人自救意识及逃生能力差，成为本次受伤的主要群体。国外学者对美国龙卷风灾的研究[1]发现老年患者由于反应迟钝，动作缓慢，更容易受伤，伤情更重，病死率更高。但目前国内对于龙卷风灾伤员的伤情和救治方面缺乏相关的报道和研究。笔者回顾性分析此次龙卷风灾害中老年伤员的伤情特点及预后情况，以期为今后龙卷风灾害救援工作提供参考。

临床资料

1 资料来源

2016年6月23—25日盐城市第一人民医院收治龙卷风灾伤员144例，其中未成年伤员(<18岁)6例，中青年伤员(18～59岁)55例，老年伤员(≥60岁)83例。将83例老年患者的完整信息纳入统计分析。

2 研究方法

(1)收集老年伤员的临床资料，其中男性36例，女性47例，男女比例为1∶1.31,伤员年龄(73.3±8.0)岁。住院伤员中51例(61.4%)患有基础疾病，见表1。

表1 伤员基础疾病情况

其中10例有两种及以上基础疾病

(2)应用简明损伤评分(AIS 2005)对伤员进行伤情评分[2]。对头部(颅和脑)、面部(包括眼和耳)、颈部、胸部、腹部及盆腔脏器、脊柱(颈、胸、腰)、上肢、下肢/骨盆和臀部、体表(皮肤)和热损伤及其他损伤9个区域中单一部位损伤的伤员进行AIS评分：1分为轻度，2分为中度，3分为较重，4分为重度，5分为危重，6分为极重度损伤。对多个部位损伤的伤员进行损伤严重程度评分(ISS)[2]：计算时取头颈部(包括颈椎)、面部、胸部(包括胸椎)、腹腔盆腔脏器(包括腰椎)、四肢和体表6个分区中损伤最严重3个分区的最高AIS值，其各自平方和后相加即为ISS值。经过ISS评分后，ISS<16分为轻伤，16分≤ISS≤25分为重伤，ISS>25分为严重伤。

83例患者共185处损伤，头部35例、面部7例、颈部1例、胸部35例、腹部及盆腔6例、脊柱14例、上肢13例、下肢/骨盆和臀部28例、体表46例。本组伤员单个部位伤28例，多个部位伤55例，其中重伤患者(AIS≥3分或者ISS≥16分)共45例，占54.2%。伤情严重程度方面，老年伤员的AIS评分均高于中青年伤员，但无显著差异。见表2。

表2 老年组和中青年组伤员AIS和ISS评分比较

3 治疗方法

首先保持伤者呼吸道通畅及充分供氧，对于上呼吸道梗阻或呼吸衰竭伤者进行气管插管，机械通气；快速建立静脉输液通道，补液扩容；对于胸部创伤伴休克患者评估有无心脏压塞、张力性气胸等情况，必要时紧急行胸腔闭式引流和心包穿刺引流。对于明显出血部位给予压迫止血，四肢大血管破裂使用止血带止血；疑似内脏出血者，给予快速床旁超声检查。有急诊手术指征者积极术前准备[3]。

对一般损伤、病情稳定者行确定性手术治疗。对严重多发伤、生命体征不平稳，符合以下条件者[4-5]：(1)多发伤，ISS>25分；(2)血流动力学极不稳定；(3)出现酸中毒、低体温、凝血障碍中的两项；(4)开放性骨折伴腹腔脏器损伤及出血；(5)不稳定骨盆骨折伴血管损伤；(6)腹部创伤伴颅脑损伤；(7)伤情严重预计手术时间≥90min、预计输血量≥2 000mL，行损害控制手术。术后至 ICU进一步复苏治疗，给予复温、吸氧、机械通气纠正低氧血症，液体复苏改善微循环，纠正酸中毒，补充凝血因子、血小板等改善凝血功能，抗感染，维持电解质平衡等。

4 统计学方法

结 果

1 手术治疗情况

1.1损害控制手术 共13例行损害控制手术治疗：剖腹探查术1例，去骨瓣开颅减压术1例，胸腔闭式引流术4例，肢体清创缝合+VSD引流术3例，肢体血管神经探查及骨折外固定4例。

1.2确定性手术 切开复位内固定术18例，切开复位外固定术5例，扩创术5例，植皮术5例，闭合复位内固定术3例，经皮椎体成形术1例，关节离断术1例，截肢术1例。

2 感染及并发症情况

13例患者入院时创面感染，细菌培养结果为铜绿假单胞菌4例，大肠埃希菌3例，阴沟肠杆菌3例，鲍曼不动杆菌2例，鸟肠球菌1例，给予清创、VSD引流、抗感染等治疗，创面感染均好转。常见的并发症为肺部感染(9例)、呼吸衰竭(7例)和下肢静脉血栓(4例)，见表3。

表3 伤员创面感染和并发症

3 预后

患者平均住院时间(22.6±11.2)d，住院时间<30d者65例，≥30d者18例。15例患者入住ICU, ICU住院时间为(11.1±8.2)d。治愈和好转81例，院内死亡2例，病死率为2.41%。

4 住院时间相关因素的多元线性回归分析

采用多元线性回归分析发现，手术治疗和合并基础疾病可能影响住院时间长短。见表4、5。

表4 住院时间相关因素的多元线性回归分析

表5 有无基础疾病对结局的影响[n(%)]

讨 论

1 老年伤员伤情特点

龙卷风灾害中房屋倒塌所致的砸伤和强风引起的摔伤为主要致伤因素[6-7]。老年人本身普遍存在骨质疏松，创伤极易导致多发性骨折。从创伤部位看，本组伤员以体表软组织和四肢损伤最多见，其次为头部、胸部及脊柱，与Millie等[8]报道的佐治亚州龙卷风灾一致。本组中66.3%的伤员为多发伤患者，且重伤患者居多，占54.2%。与中青年患者相比，老年患者的AIS和ISS评分更高。此外，老年人多患有不同程度的基础疾病，在龙卷风灾害发生时，极度的恐惧和悲伤常常诱发高血压、冠心病和脑血管意外等，使整体病情加重。本组伤员中51例(61.4%)患有基础疾病，其中高血压、糖尿病、心脏病和肺部疾病最常见。因此，在老年伤员的救治中，除积极地处理创伤外，还应关注内科疾病的治疗，抢救中需要多学科通力合作，密切配合，制定合理的治疗方案，从而提高伤员的救治成功率。

2 老年多发伤患者应注重实施损害控制手术

损害控制手术是近年来创伤外科领域的一种对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略[5]。严重多发伤对全身各系统功能产生严重的损害，导致患者的内环境紊乱，生理功能近乎耗竭，常出现致命性“死亡三联征(低体温、酸中毒和凝血障碍)”[9]。如早期进行长时间、复杂的手术，进一步引起失血、热量丢失、全身炎症反应综合征，使得患者自身创伤修复能力严重受损，即使患者术中能存活，术后也易出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)，病死率极高。对此类患者，实施损害控制手术不仅可早期控制创伤所致的出血和污染，又可以控制手术本身带来的“二次打击”，为后续治疗创造条件，赢得时间[10]。王爱民等[11]研究表明在地震灾区实施DCS治疗严重多发伤可提高伤员的生存率。此次龙卷风灾害中，笔者医院共对13例严重多发伤老年患者进行损害控制手术治疗。本组4例长骨骨折伴血气胸患者行胸腔闭式引流术、骨折临时固定术，在术后8～20d行骨折内固定手术，无一例出现肺部感染和肺损伤。1例硬膜下血肿伴下肢骨折患者，行开颅减压术和骨折石膏外固定术，术后15d行骨折内固定术，预后良好。1例胸腹联合伤患者，行剖腹探查术，给予膈肌修补。7例肢体开放性骨折患者行血管神经探查、清创缝合及骨折临时固定，其中1例于术后30d死于肺部感染、感染性休克，其余患者均顺利完成确定性手术并康复出院。本次救治经验表明，对龙卷风灾害中老年多发伤患者采用损害控制手术是一种可取的办法。

3 感染及并发症的处理

体表软组织损伤是龙卷风灾中常见的损伤[7]。伤口往往被污水、泥沙等污染，易并发感染。Bohonos和Hogan[12]发现龙卷风灾患者伤口主要感染革兰氏阴性杆菌。本组13例创面感染的致病菌主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、鸟肠球菌，给予清创、VSD引流、抗感染等治疗，创面感染均好转。因此，早期伤口的清创和引流至关重要[13]。

老年患者本身生理机能退化，且常伴有基础疾病，对创伤耐受力差，易出现各种并发症。肺部感染是老年患者常见的并发症之一，严重者常出现呼吸衰竭，需机械通气。本组9例肺部感染患者中7例行机械通气治疗。由于院内获得性感染的病原体多为耐药菌，加之老年人免疫力差，抗感染效果较差，本组中2例最终因严重的肺部感染、继发感染性休克死亡。下肢静脉血栓是创伤患者另一常见的并发症[14-15]，血栓一旦脱落将会形成肺栓塞，导致致命性的后果。本组伤员入院后均评估深静脉血栓风险，对中高危患者均进行预防血栓治疗，住院期间1例出现下肢深静脉血栓，无一例出现肺动脉栓塞。在治疗过程中需关注老年患者的心脏功能，本组中1例患者因过多的液体负荷，诱发急性左心衰竭，给予强心、利尿治疗后好转。

4 影响住院时间的因素

为探讨影响龙卷风老年伤员住院时间的相关因素，本研究将性别、年龄、院前时间、多发伤、合并基础疾病等因素纳入分析。研究结果发现，需要手术治疗将延长住院时间，由于手术患者往往伤情更为严重，易出现感染等并发症，住院时间延长。非手术患者除少数伤情过重而不能耐受手术外，绝大数患者伤情较轻，住院时间短。合并基础疾病是延长住院时间的另一因素，与赖绍林等[16]对地震伤员的研究结果一致。合并基础疾病的患者通常涉及多个器官，并发症多，伤情复杂，比无基础疾病的患者住院时间更长[(24.5±11.9)dvs. (19.7±9.4)d,P=0.042)]。以往研究表明[17-18]，年龄越大，住院时间越长，而本研究并未发现年龄对住院时间有影响。这可能与本研究的对象均为老年患者、年龄差距不大有关，笔者将在以后的研究中纳入年轻患者进一步分析。

综上所述，老年人是此次龙卷风灾害中最易受伤的群体，由于自身脏器功能减退，对创伤的耐受力差，伤情严重而复杂，需要多学科协作抢救。对于严重多发伤的老年患者，早期实施损害控制手术有利于改善患者的预后。在救治过程中重视对患者基础疾病的处理和并发症的治疗是提高抢救成功率、减少住院时间的有效途径。