短节段椎弓根钉固定手术治疗脊柱骨折的效果及对患者脊髓功能影响情况研究

罗 肖,陈敬忠,陈 铖

胸腰椎骨折是临床常见的骨折类型，其发病率约占脊柱骨折的50%，对患者的生活质量造成严重影响[1]。跨伤椎椎弓根螺钉固定术是传统治疗方式，复位骨折，缓解临床病症，但术后常发生内固定失效、矫正度丢失，远期疗效欠佳。经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术作为一种新型术式，可以有效增强钉棒系统内固定稳定性，矫正脊柱后凸畸形，恢复脊柱生理曲度与稳定性[2]。内江市第二人民医院骨科2005年6月—2015年6月收治的147例胸腰椎骨折患者分别采用跨伤椎椎弓根螺钉与经伤椎椎弓根螺钉固定，并对比分析其围术期指标、术后影像学指标、美国脊柱损伤协会(ASIA)分级、并发症等状况，为临床改善手术方式提供依据。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析笔者医院收治的147例胸腰椎骨折患者，按手术方法不同分为经伤椎组77例(采用经伤椎短节段椎弓根螺钉固定治疗)、跨伤椎组70例(采用跨伤椎椎弓根螺钉固定治疗)。两组的年龄、性别、脊柱受伤部位、术前ASIA分级、AO分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料情况

2 纳入、排除标准

纳入标准：(1)患者有明确的创伤史；(2)入院时患者的ASIA脊髓神经功能D～E级[3]；(3)入院后经X线、三维CT、MRI检查确诊胸腰椎骨折，骨折AO分型为3.1型、3.2型；(4)两组患者均由本院同一组医护人员完成操作；(5)患者的各项资料完整。排除标准：(1)伴有脊柱肿瘤、结核及其他病理性骨折；(2)凝血功能障碍；(3)骨质疏松；(4)伴有免疫系统疾病、甲状腺功能障碍疾病；(5)合并其他手术禁忌证、伴有其他部位严重创伤、脏器损伤。

3 手术方法

两组患者术前给予激素、营养神经药物，同时采用甘露醇降低颅内压。经伤椎组77例患者采用经伤椎短节段椎弓根螺钉固定治疗，患者全身麻醉，保持俯卧位，以受伤椎体作为手术切口中心，采取正中入路，充分暴露伤椎及其邻近椎体，定位伤椎，经伤椎置钉，置入长度与直径相适宜的椎弓根钉，减压椎管，恢复伤椎高度，冲洗切口并逐层缝合，关闭切口，留置引流管。

跨伤椎组70例患者采用跨伤椎椎弓根螺钉固定治疗，患者在全麻下保持俯卧位，以伤椎为中心取正中切口，充分暴露双侧椎板与关节突外缘，在X线确定下拧入椎弓根螺钉。使用生理盐水冲洗创口，缝合切口，留置引流管。两组患者术后2d在医护人员指导下进行股四头肌功能锻炼，视骨质恢复状况扶双拐下地活动，10周后可负重行走。

4 观察指标

统计分析两组手术时间、失血量、切口长度，对比两组术前、术后1周、末次随访时(两组患者均进行为期12个月的门诊随诊或随访)的伤椎前缘高度比、Cobb角，对比两组患者术后末次随访时ASIA脊髓神经功能分级(A级：完全性损伤，骶段S4～S5无任何运动及感觉功能保留；B级：不完全性损伤，神经平面以下，包括骶段S4～S5存在感觉功能，但无任何运动功能；C级：不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力<3级；D级：不完全性损伤，神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力≥3级；E级： 感觉和运动功能正常)。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况

经伤椎组患者的手术时间、失血量、切口长度均显著高于跨伤椎组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组患者手术情况

2 两组患者术后影像学指标评价

术前、术后1周、末次随访时，两组患者的伤椎前缘高度比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后1周、末次随访时的伤椎前缘高度比较术前均显著提高(P<0.05)。术前、术后1周，两组患者Cobb角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，经伤椎组Cobb角大于跨伤椎组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周、末次随访时，两组患者Cobb角较术前均显著降低(P<0.05，表3)。

表3 两组患者术后影像学指标评价

3 两组患者末次随访时ASIA分级情况

对两组患者进行术后随访，随访率100%,随访时间6～12个月，术前、末次随访时，两组患者的ASIA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后末次随访时，两组患者的ASIA分级较术前均显著改善(P<0.05，表4)。

表4 两组患者末次随访时ASIA分级情况[n(%)]

4 两组并发症观察

经伤椎组有1例患者出现切口感染，1例出现内固定松动，跨伤椎组有1例患者出现椎弓根螺钉断裂，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。典型病例见图1。

a b c d

图1 患者男性，43岁，因骑电瓶车摔倒后腰背部疼痛2d入院，诊断为3.1型腰椎骨折。a、b.入院后X线显示腰椎骨折，伤椎后凸角30°，患者入院后采取正中入路，短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗；c、d.患者术后1周复查X线示伤椎后凸角5°，可见内固定稳定、复位良好

讨 论

胸腰椎骨折尤其是T11～L2的脊柱骨折，属于胸腰椎的移行区，由稳定性较低的腰椎与活动度较小、稳定度较高的胸椎组成，无相对应的胸肋关节与肋横突关节保护，仅仅与上下椎体连结，易使得脊柱局部应力集中导致骨折[4-5]。临床治疗胸腰椎骨折的原则为解除脊髓压迫、恢复椎管内径、重建脊柱稳定性[6-7]。跨伤椎椎弓根螺钉固定术是临床治疗胸腰椎骨折的传统方式，利用椎弓根螺钉对伤椎进行复位、固定，缓解临床病症，但脊髓神经功能改善效果不显著，远期疗效欠佳[8-9]。

经伤椎椎弓根螺钉固定术是一种良好的手术方式，在椎体复位时需一个椎体后壁支点，受伤椎体的支点被破坏，该伤椎需置钉，作为复位支点，形成稳固三角，提供良好的三点固定，对伤椎形成前向推力，复位骨折，规避牵连正常椎间盘，降低内固定悬挂效应，稳定脊柱，快速解决椎管压迫[10-11]。该术式涉及点、节、面等多方位接触，增加椎弓根系统轴向负荷力，稳固椎体骨组织与内固定器械，增加脊柱的强度与稳定性，增强椎体抗压稳定性[12-13]。生物力学指出，经伤椎短节段椎弓根螺钉固定有助于维持骨折复位，降低跨伤椎椎弓根螺钉固定术所致的悬挂效应与四边形效应，增强抗轴向旋转力，纠正骨折椎体后突畸形与水平移位，最大程度重建稳定的脊柱力学结构[14-15]。本研究中经伤椎组患者的手术时间、失血量、切口长度均显著高于跨伤椎组，差异具有统计学意义(P<0.05)，这说明与跨伤椎椎弓根螺钉固定术相比，经伤椎短节段椎弓根钉固定术不具有临床优势，术中需固定两个脊柱运动单元，操作时间较长，失血量较多。

本研究通过术后影像学资料发现，经伤椎组患者手术治疗后的Cobb角大于跨伤椎组，其原因可能为经伤椎短节段椎弓根螺钉固定术力学性能良好，可解剖复位骨折，恢复椎体的生理高度，减少神经管道压力，恢复脊柱正常序列，重建脊柱稳定性。为进一步明确两种术式的治疗效果，本研究采用ASIA分级对脊髓神经功能进行评价，以衡量手术治疗过程中对患者脊髓神经的影响。本组两组患者术后ASIA分级均优于术前，经伤椎组患者术后切口感染、内固定松动、椎弓根螺钉断裂等并发症发生率与跨伤椎组相比差异无统计学意义(P>0.05)，这表明经伤椎短节段椎弓根钉固定术不仅可以缓解脊髓受压现象，改善脊髓神经功能，还不会增加术后并发症，是一种理想、安全的手术治疗方式，椎弓根螺钉断裂患者需按照病情进行植骨融合术，术中选择设计合理与直径相当的椎弓根螺钉，术后应佩戴支具，减轻椎弓根螺钉所受应力。

以往研究单纯对比围手术期的指标，而本研究则不仅仅对比跨伤椎椎弓根钉固定术与经伤椎短节段椎弓根钉固定术的手术情况，还增加了术后影像学指标、ASIA分级、术后并发症等方面的比较，更加全面、真实、有效地证实了短节段椎弓根钉内固定术在脊柱骨折中的显著治疗效果，为临床治疗提供新的思路。但因随访时间有限，在术后患者生活质量方面尚未跟踪报道，这仍有待探究。

综上所述，经伤椎短节段椎弓根螺钉固定手术治疗脊柱骨折患者效果较好，但是相对于跨伤椎椎弓根螺钉固定不具有临床优势。