胫骨Pilon骨折不同时间窗行切开复位内固定的近远期疗效观察

李吉利

胫骨Pilon骨折指累及胫骨远端关节面负重部分的骨折，据报道[1]在胫骨骨折中的占比为7%～10%。Pilon骨折的典型特征是干骺端存在不同程度的压缩、高度不稳定及原发性关节软骨损伤。据报道[2]胫骨Pilon骨折因解剖部位及致伤机制的特殊性，术后并发症与病残风险均较高，手术治疗有较多问题亟待解决。目前的观点认为[3]，在重建胫骨远端关节面的同时减轻软组织损伤成为胫骨Pilon骨折的手术关键。现有证据显示[4]，切开复位内固定可有效重建胫骨远端关节面，但对手术时机的争议较大。本研究以114例胫骨Pilon骨折患者为例，观察不同时间窗行切开复位内固定的近远期疗效。

临床资料

1 一般资料

咸阳市第一人民医院骨科2012年3月—2014年5月收治的114例胫骨Pilon骨折患者，根据伤后至手术时间分为A组、B组与C组，各38例。 纳入标准：(1)经X线、CT检查确诊为胫骨Pilon骨折，均为单侧；(2)Ruedi-Allgower分型为Ⅱ、Ⅲ型患者；(3)完成术后3年随访；(4)研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：(1)Gustilo Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折者；(2)CT检查示关节面粉碎严重者；(3)合并脑、胸、腹部创伤者；(4)合并严重糖尿病、高血压、心脏病者；(5)合并贫血、血液系统及免疫系统疾病者。三组基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组基本资料比较(n)

2 治疗方法

三组患者均采取切开复位内固定，其中A组手术时间为伤后6h内，B组时间为伤后6h～6d，C组患者手术时间为伤后7～14d。手术方法：仰卧位，需固定腓骨或后踝的患者取侧卧漂浮体位，术中换为仰卧位。常规消毒铺巾、应用止血带。合并腓骨骨折者由腓骨远端后外侧入路行内固定复位，骨折位于下胫腓联合上方者用3.5mm重建钢板，骨折位于下方者用2枚松质骨螺钉固定。作前侧弧形小切口显露胫骨远端关节面，切口远端结合患者骨折实际情况适当弧向内踝。在无创操作、保护胫前肌腱鞘的前提下适当剥离使踝关节面显露。直视下检查胫骨远端关节面受损情况，以前外侧Chaput骨块及后侧Volkmann骨块作为复位标志。若关节面复位后存在干骺端骨质明显缺损者，首选自体髂骨移植行植骨治疗。根据骨折线分布情况选择合适的内侧或前外侧解剖型锁定加压钢板行内固定，钢板近端经皮下隧道插入，采用长钢板少螺钉方式固定，用2.7mm小螺钉或3.0mm空心螺钉辅助固定。X线透视确认内固定物未进入关节，活动踝关节检查固定是否稳定，用可吸收线缝合修复关节囊。术后切口留置1根负压引流管，踝关节用石膏托或支具于功能位固定2～3周，踝关节予以早期功能锻炼，根据骨折愈合情况决定负重时间。

3 观察指标及评价标准

(1)近期疗效指标：比较三组骨折愈合情况，包括骨折愈合时间与愈合效果。愈合效果分为完全愈合、愈合不良与未愈合，比较三组骨折完全愈合率。术后3个月行X线检查确认解剖复位质量，参照Burwell-Chamley影像学评价标准[5]分为解剖复位(内外踝侧方均未见移位，无成角畸形，纵向移位<1mm、后踝近端移位<2mm)、一般复位(内外踝侧方均未见移位，无成角畸形，外踝前后方移位2～5mm、后踝近端移位2～5mm，无距骨移位)及复位差(发生内外踝侧方移位，外踝前后方移位>5mm、后踝近端移位>5mm，伴距骨移位)。复位满意率=(解剖复位+一般复位)/n×100%。比较三组复位满意率。(2)术后并发症：胫骨Pilon骨折术后的近期并发症包括创面感染、深部组织感染、皮肤坏死、血肿形成等；远期并发症包括骨折畸形愈合、踝关节慢性疼痛、创伤性关节炎、踝关节僵硬等。记录三组并发症发生情况，比较并发症总发生率。(3)远期疗效指标：参照Mazur提出的踝关节评分系统[6]评估三组术后3年的踝关节功能：踝关节功能形态正常，活动自如，为优；可正常速度步行，活动时踝关节轻微肿痛，为良；剧烈活动时踝关节疼痛难忍需使用药物止痛，为可；行走或静息痛，跛行，为差。比较三组优良率。

4 统计学方法

结 果

1 近期疗效

A组与C组骨折愈合时间相当(P>0.017)，均短于B组(P<0.017)。A组与C组骨折愈合率相当，高于B组但差异无统计学意义(P>0.017)。创面未愈合患者均为开放性骨折，于术后4周予以植皮覆盖创面，植皮存活，愈合良好。三组复位率之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组骨折愈合与骨折复位比较[n(%)]

*表示连续校正卡方

2 术后并发症比较

三组近期并发症均以创面感染及血肿形成为主，远期并发症以创伤性关节炎、踝关节僵硬为主。其中4例创伤性关节炎均经X线确诊，3例有自觉症状，1例踝部增宽、穿鞋习惯改变。三组的近期并发症总发生率差异有统计学意义(P<0.05)，远期并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。A组与C组的术后并发症总发生率稍低于B组，但比较差异无统计学意义(P>0.017)。见表3。

表3 三组术后并发症发生情况比较[n(%)]

*表示连续校正卡方

3 远期疗效指标比较

三组优良率分别为89.47%、84.21%、86.85%，其中远期踝关节功能欠佳的患者均为复位效果较差者，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组远期踝关节功能优良率比较[n(%)]

讨 论

胫骨Pilon骨折是手术难度较大的关节内骨折，历来争议焦点集中在固定方式及手术时间窗的选择[7-8]。本研究所纳入患者均为干骺端压缩、缺损明显，复位后难以维持位置的患者，故均采取切开复位内固定治疗。

为明确不同手术时间窗对胫骨Pilon骨折近远期预后的影响，本研究将患者分为三组，分别于伤后6h内、伤后6h～6d、伤后7～14d行切开复位内固定手术。结果显示，A组与C组的骨折愈合时间相当，均短于B组，术后并发症总发生率分别为10.53%与7.89%，低于B组28.95%，但无显著差异，考虑与样本量较小有关，仍可提示于伤后6h内及伤后7～14d这两个时间窗采取切开复位内固定更利于患者骨折愈合及术后并发症的减少。已有研究指出[9-10]，手术时机的选择对Pilon骨折的预后有显著影响。胫骨Pilon骨折后，若软组织尚未恢复，手术就会造成皮肤张力过大，引起伤口不愈合、切口感染等问题。有证据显示[11]，手术时间太晚，骨折部位会发生骨质疏松、血肿机化、肉芽形成甚至肌肉萎缩，增加了手术复位难度，骨折不愈合、愈合不良风险会因此增大。有研究指出[12]，骨折6h内，软组织尚未肿胀，而骨折后7～14d患者局部肿胀已基本消退，软组织损伤已自动修复，血供转好，故伤后6h内及7～14d手术更利于骨折愈合，降低骨折不愈合率。而骨折6d内，软组织损伤广泛，软组织缺血和肿胀情况进一步加重，伤口张力大，小腿血供差，愈合难度增大，因此A组与C组患者的骨折愈合时间短于B组。也有研究认为[13-14]，对于软组织损伤较轻者，可争取在伤后6h内采取手术。若已经超过伤后12h且未见骨筋膜室综合征，则应考虑择期手术，先行跟骨牵引或骨外固定架临时固定并予以对症治疗，于伤后7～14d再行手术治疗，具体根据软组织好转与肿胀消退情况确定。

笔者认为，不同类型胫骨Pilon骨折患者应结合实际情况采取不同处理方式。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折患者骨折块切开复位后会留下间隙，可能导致踝关节稳定性较差，可于钢板或松质骨螺钉内固定后行植骨术。Pillon骨折如合并腓骨骨折，需首先对腓骨进行解剖复位并用半管形或1/3管形钢板固定[15]。胫骨干骺端的复位应从关节面骨折开始，先牵开骨折端，用克氏针对压缩的骨折块进行撬拨使其松动，后通过内踝骨折块、前外侧骨折块、后唇骨折块加以识别固定。对于软组织挫伤或缺损严重、手术创口张力过大难以闭合者，若腓侧切口无开放伤，则可先闭合外侧腓骨伤口，使胫侧切口适当开放，延期闭合[16]。对于开放性骨折，应做到切口下无钢板，胫骨、腓骨两切口相距<7cm才可确保切口正常愈合[17]。另外，术中需尽量保护软组织血运，将开放伤口上的失活组织清除，避免对两切口间皮瓣的游离，使筋膜皮支血运得以保留。胫骨Pilon骨折术中若关节面整复效果不佳，极易引发术后创伤性关节炎。做好术前充分准备、正确选择手术时机可获得术中关节面的解剖重建和坚强固定，利于减少术后并发症及关节功能的恢复。

综上所述，胫骨Pilon骨折患者于伤后6h内或7～14d手术可取得良好预后，此时软组织肿胀基本消退，伤口张力小，利于骨折复位、愈合及并发症的减少。考虑到胫骨Pilon骨折多为高能量骨折，软组织损伤较为严重，故建议将伤后7～14d作为首选手术时间窗。