宁夏某公立医院托管前后住院患者满意度关键驱动因素比较分析

马海燕 郎颖 李林贵 马国栋 柴燕 李彦霞

以省级品牌医院托管地市级医院可以使品牌医院优秀的文化、管理经验、先进的技术与各级医院共享，是实现分级诊疗的有力推手。2014年7月，银川市人民政府与宁夏某大型三级甲等医院签订托管协议，将银川市某二级医院（以下简称“银川市某医院”）交由该三级甲等医院进行托管。在衡量托管效果时，患者满意度是一个重要的评价指标，尤其是住院患者满意度，由于住院患者在医院的时间较长，几乎能接触到医疗服务的各个环节，体会深刻，能为满意度评价提供价值较高的信息[1]。本调查旨在对银川市某医院托管前后住院患者满意度的关键驱动因素进行重要性矩阵分析和比较，以发现托管前后医院的优势环节和薄弱环节，为全面评估托管效果提供参考依据，为进一步提高住院患者满意度、全面提升医疗服务质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

通过整理统计银川市某医院2012年～2015年病历数据库，发现该院2012年～2015年排名前10位的主要疾病依次是：高血压III、冠心病、非胰岛素依赖型糖尿病、肺炎、正常分娩、急性支气管炎、脑梗死、高血压Ⅱ、经选择性剖宫产术分娩等，故选取的住院患者调查对象主要以常见病、慢性病为主，即在银川市某医院被托管前和托管后都接受过住院服务的患者。通过向住院医生询问，收集住院患者近3年的病案信息，在患有慢性病常见病且托管前、托管后都接受过医疗服务的住院患者中便利抽取81例患者作为调查对象。分别于2014年3月托管前和2015年7月托管1年后对抽取的81例住院患者进行问卷调查。

1.2 调查工具与方法

1.2.1 调查工具：在文献研究和专家咨询的基础上，自行设计住院患者满意度调查问卷。问卷内容包括5个维度、13个条目。①服务环境：包括医院环境、病房干净程度、导医标志、等候时间（指患者住院时等候接受治疗和检查的时间）4个条目；②服务效率：包括看病流程便捷性、出入院等待时间（办理出入院等待时间）、医护人员的耐心3个条目；③服务态度：包括医护人员态度、征求患者意见2个条目；④服务技术：包括确诊时间、熟练程度2个条目； ⑤医疗费用：包括检查费用、药品费用2个条目。调查问卷共设23个问题，每个问题由“非常不满意”到“非常满意”分为5个等级，采用Likert 5级评分法[2]，得分越高表示对该条目越满意。本研究采用内部一致性系数来反映问卷的信度，经检验，托管前后问卷的Cronbach’s α值均大于0.7，说明问卷具有较高的信度。

1.2.2 调查方法：采用现场调查的方法，提前预约抽取的慢性病住院患者，由经过培训的调查员（非医务人员）在医院病房发放调查问卷，当场发放、当场收回，问卷由患者自愿填写，如因病情等原因无法填写，则由患者回答，调查员填写，问卷完成后由调查人员审核问卷质量。托管前问卷调查始于2014年3月20日起持续5天，实际收回有效问卷81份，回收率100%；托管后问卷调查自2015年7月20日起持续5天,实际收回有效问卷81份，回收率100%。

1.2.3 关键驱动因素分析方法[3]：重要性矩阵分析作为满意度关键驱动因素分析中比较常用的方法，是结合具体测量指标的评价结果和对患者满意度结果的影响程度，对具体测量指标作进一步细分的方法。其以各测量指标对患者满意度结果的影响程度和各测量指标的患者评价为纵横坐标轴，形成4个区域，以期对具体测量指标进行分类。见图1。

图1 重要性矩阵分析

1.3 统计学方法

采用Excel 2007进行问卷的双人核对录入，采用SPSS 17.0软件建立住院患者满意度的重要性矩阵，进行关键驱动分析。采用克朗巴哈系数（Cronbach’s α）分析问卷的信度。采用主成分分析法分析各条目之间的相关关系，计算各条目对患者整体满意度的影响程度。

2 结果

2.1 患者满意度整体情况

调查结果显示，托管前的住院患者满意度总分为（54.90±6.63）分，其中满意度得分较高的条目依次是医护人员态度、看病流程便捷性、医护医技熟练程度，得分较低的条目依次是确诊时间、等候时间、医院环境；托管后的住院患者满意度总分为（61.60±3.15）分，其中得分较高的条目依次是出入院等待时间、导医标志、征求患者意见，得分较低的条目依次是等候时间、药品费用、检查费用。显然，托管后的整体满意度得分高于托管前。从各条目上看，托管后住院患者满意度各条目得分明显高于托管前，对各条目的满意度得分进行非参数检验，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 经Likert评分的托管前后住院患者满意度评分排名比较（x±s）

2.2 患者满意度的关键驱动因素分析

2.2.1 满意度量表中各条目权重测量：采用主成分分析，住院患者满意度问卷的13个条目之间存在相关关系，托管前后数据为：托管前KMO检验系数为 0.882，Bartlett′s检验结果为 P＜0.001；托管后KMO检验系数为0.713，Bartlett′s检验结果为P＜0.001，其数据结构合理，研究数据可以进行主成分提取。通过主成分分析，计算得出各条目的实际权重，权重值越高的条目，对患者满意度影响越大，托管前后各条目的权重有显著性的变化，如托管前对满意度影响较高的因素为：导医标志、等候时间、出入院等待时间,较低的因素有：病房干净程度、医院环境、确诊时间；托管后对满意度影响较高的因素为：药品费用、征求患者意见、医护人员耐心，较低的因素有：导医标志、检查费用和医护医技熟练程度。对各条目的权重值进行非参数检验，组间比较差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2 住院患者满意度各测量指标的权重值比较

2.2.2 托管前后患者满意度驱动因素矩阵结果：邓绩等[3]将患者评价和影响程度的中间值作为划分界限，进行自身水平的比较，强影响就是高于中间值，相反低于中间值就是弱影响。以患者满意度得分为横坐标，影响程度为纵坐标，患者得分和影响程度的中间值即托管前x=4.223，,y=0.0769；托管后x=4.81，y=0.0638作为划分界限，得出托管前后住院患者满意度的重要性矩阵结果，见图2、图3。

由图2可知，托管前优先改进区域仅为“等候时间”1个条目，说明该条目对住院患者满意度结果有相对较大的影响，而患者的评价相对较低，提醒医院需要重点改进； 导医标志、征求患者意见、检查费用3个条目位于临界线上，由于其对患者满意度结果影响较大，患者评价相对较高，将其纳入影响优势区域，影响优势区域还包括出入院等待时间、医护人员耐心、看病流程便捷性3个条目，故影响优势区域共6个条目，提示是需要保持的质量因素；其次改进区域有：医院环境、确诊时间、药品费用、病房干净程度4个条目，提示其对患者满意度结果影响较低，患者评价也相对较低；有待分析区域仅有医护医技人员熟练程度、医护人员态度2个条目。

图2 托管前患者满意度评分

从图3可知，托管后优先改进区域有药品费用、医护人员耐心、等候时间3个条目，表明其对患者满意度结果影响相对较大，但患者评价相对较低，提示医院在今后的工作中须加以重点改进；影响优势区域有：征求患者意见、医护人员态度、确诊时间、病房干净程度4个条目，说明其对患者满意度结果影响相对较大，并且患者评价相对比较高，是需要持续保持的质量因素；其次改进区域包含检查费用、医院环境、医护医技熟练程度；有待分析区域包含看病流程便捷性、出入院等待时间、导医标志3个条目。

3 讨论及建议

3.1 托管后医院改革成效明显但仍有一定的提升空间

调查结果显示，托管前住院患者满意度得分为4.22，托管后住院患者满意度得分为4.74，托管后住院患者满意度明显高于托管前，说明实施托管以来银川市某医院医疗服务水平取到很大成效，并得到了患者的认可。托管前“医院环境”满意度得分较低，排名第13，托管后“医院环境”满意度得分为（4.77±0.455）分，排名靠前。说明实施托管后医院的环境卫生、生活基础设施得到了进一步的提高和改善。相关研究[4]表明，医院的医疗环境越好，医务人员的医疗技术越精湛、服务态度越和善、医疗质量越高，住院患者对医院的满意度越高。虽然相比于托管前医院环境有所改善，但托管后“医院环境”条目位于其次改进区域，提示托管后医院环境改进空间较大，需引起重视；托管后“征求患者意见”得分为（4.88±0.331）分，排名第3，且托管前后均处于影响优势区域，说明多征求患者意见，加强与患者沟通是影响患者满意度的重要因素[5]。

图3 托管后患者满意度评分

但托管前后“等候时间”得分均较低，排名均在后3位。相关研究[6]表明，等候时间是影响住院患者整体满意度的主要因素之一。提示医院要加以重视，分析其原因，根据医院自身资源条件制定针对性解决策略，加以优化改进。

3.2 制定合理措施以提升患者满意度

托管前后“等候时间”均处于优先改进区域，托管后优先改进区域还包括“医护人员耐心”。说明银川市某医院托管后并没有将解决患者就医、检查的等候时间作为首要关注的方向，这与杨婧等[7]研究结果一致。等候时间过长一方面是导致医患关系紧张的重要原因，另一方面也提示该医院服务水平较低。该院托管1年后总诊疗人次是托管前的6倍，说明托管后医院业务量总体提升较大。但是当病房住满患者时，如很多患者同时有需要时，医护人员很难及时赶到或表现出耐心不足；住院患者和门诊患者接受检查的时间冲突，造成等候检查的时间延长，以致患者情绪焦虑，对医院的服务形成情绪性偏见，最终对患者满意度产生较大影响。建议医院应结合自身特点通过增加优质医疗资源供给，合理配置医疗资源，有效分流患者；优化住院患者治疗、检查流程，缩短患者的实际等候时间；通过优质服务，缩短患者的实际心理候诊时间，最终实现提高患者就诊效率的目的[6]。

医疗费用是影响患者满意度的主要因素[8]，应加强医疗费用的控制。托管后“医疗费用”条目位于优先改进区域，说明托管后医疗费用增长幅度较大，对患者满意度造成了较大影响。通过查询医院业务收支明细得知，2015年6月银川市某医院医疗收入和医疗支出均比2014年6月增长了6倍左右，并且托管后医院收费标准调高，收费从二级C类调整恢复为二级B类收费。此外，托管后医院服务的疾病谱发生变化，疑难危重患者有所增加，新技术、新项目也大量开展，所用药品规格档次也有所提高，这些变化也可导致医疗费用的上涨[8]。医疗费用是群众关注的焦点、政府监管的重点，也是医院经济管理的难点[9]。因此，医院管理层应高度重视医疗费用的控制，应加强制度建设，加强监督力度，改进收费制度，透明收费标准，规范医嘱，做到合理用药、合理检查、合理治疗，并及时与患者及家属交流沟通、做好解释，让患者对医疗收费做到心中有数，以提高患者满意度。

托管后医院诊疗水平有很大提升。 征求患者意见、医护人员态度、确诊时间、病房干净程度4个条目位于影响优势区域，表明托管后医护人员的医德医风、诊疗水平、沟通交流能力、病房环境和医护人员态度得到了住院患者的肯定。值得注意的是，托管前“确诊时间”条目位于其次改进区域，托管后位于影响优势区域，分析是由于医院实施整体托管后，通过三级甲等医院专家带动，开展特色预约诊疗和检查服务，科学规范科室设置，实现按病种的专科诊治，规范诊疗行为，使医疗技术及服务水平得到很大提高。 因此，医院应变“输血”为“造血”，加强人才的引进和培养，通过讲座、授课、带教、临床指导、观摩学习等不同形式，进一步提高医务人员的医疗服务技术，使其业务能力不断提高。

3.3 改进医疗服务能力和水平

其次改进区域有检查费用、医院环境、医护医技熟练程度3个条目。对这些方面的改进，并非对患者满意度结果的提高没有影响。相反，与托管前相比较，这3个方面满意度均有所提高,说明该院在托管后对这3个方面实施了整改。只是相对于高影响测量指标而言，其促进作用不如优先改进区域明显；有待分析区域有：看病流程便捷性、出入院等待时间、导医标志3个条目，且托管前均位于影响优势区域，可认为托管前银川市某医院在这3个方面做得比较好，取得了患者的认可，故托管后的整改并没有引起患者注意。可理解为患者认为有待测量指标是医院必须具备的，如果医院具备，患者不会太在意，若不具备，则对患者满意度产生较大影响[7]。

综上所述，建议医院管理者在今后的托管改革工作中，要准确把握医院托管改革的目标和方向，明确改革重心，合理配置资源，将优势资源优先用于改进高影响测量指标[7]，针对不同的驱动因素进行资源的优化和配置，优化服务流程、改善就诊等候时间、控制医疗费用、提高医疗质量及医务人员技术熟练程度，持续改进医疗服务能力和水平，提高患者满意度，进一步完善公立医院整体托管方案，保证医院托管改革的健康、可持续发展。