胃镜辅助在腹腔镜胃间质瘤切除术中的应用体会*

田相安，曹明争，孙钦立

(临沂市中心医院，山东 临沂，276400)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是消化系统最常见的非上皮来源的间叶源性肿瘤。GIST主要发生在胃肠道，其中50%～70%发生在胃，其次为小肠、大肠、食管，极少部分发生在腹膜、腹膜后、肠系膜、胰腺等部位[1]。目前，手术切除仍是GIST的首选治疗方法，且是最有可能治愈GIST的方法。随着微创技术的发展与普及，腹腔镜下胃肠间质瘤切除术逐渐应用于GIST的手术治疗，尤其胃间质瘤。但对于部分病灶较小、腔内生长的肿瘤，定位较困难，胃镜辅助可精确定位肿瘤，同时指导术中切除范围，预防胃腔狭窄、出血等并发症发生。本研究回顾分析临沂市中心医院普外一科近年胃间质瘤手术治疗的临床资料，旨在探讨胃镜辅助腹腔镜手术治疗胃间质瘤的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年2月至2017年6月临沂市中心医院普外一科收治的胃间质瘤患者，其中35例行胃镜辅助腹腔镜手术，为研究组；35例行开腹手术，为对照组。纳入标准：(1)术前电子胃镜、超声内镜、强化CT检查均诊断为胃间质瘤，且无远处转移；(2)术后病理检查证实为胃间质瘤；(3)肿瘤直径≤5 cm。排除标准：(1)术前接受甲磺酸伊马替尼治疗；(2)有恶性肿瘤史；(3)有上腹部手术史，腹腔粘连重；(4)有心、脑、肺、肝、肾等脏器严重功能障碍。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 研究组：行胃镜辅助腹腔镜手术。四孔或五孔法置入腹腔镜及手术器械，初步探查肿瘤部位。经口置入电子胃镜，通过观察胃镜光亮、胃镜顶推、器械挤压、胃镜深部注射美兰等进一步确定肿瘤位置、边界，并选择合适的手术方式(腹腔镜下胃楔形切除术、腹腔镜下远端胃大部切除、腹腔镜下近端胃大部切除)。肿瘤位于胃底、胃体、胃体大弯、胃窦近端，或者虽位于胃体小弯但肿瘤直径较小时，可行腹腔镜下胃楔形切除术。超声刀切开胃周围韧带，游离肿瘤部位胃壁，用腔镜型直线切割闭合器(Endo-GIA)切除肿瘤并闭合胃壁，切缘距肿瘤≥2 cm(图1、图2)。可吸收缝线连续缝合加固胃壁切口(图3)。对于腔内型生长的肿瘤，可先切开胃壁切除肿瘤，再用腔镜型直线切割闭合器(Endo-GIA)闭合胃壁切口。术中胃镜监视确保切缘≥2 cm，闭合后观察胃壁切口闭合情况(有无出血)及有无胃腔狭窄(图4)。近幽门及近贲门处的肿瘤，行腹腔镜辅助下远端胃大部(毕I式吻合)或近端胃大部切除术。切除重建后行胃镜检查，观察有无吻合口及胃残端出血、吻合口狭窄等。胃镜充气，腹腔内注入生理盐水，将胃壁切口、吻合口置于水面下观察有无漏气，如有漏气可再缝合加固。标本切除后立即装入标本袋，肿瘤较小时可经12 mm Trocar孔取出；肿瘤较大时，可延长脐部观察孔取出。检查标本切缘是否足够，肿瘤是否完整切除，肿瘤有无破溃等。对照组：行传统开腹手术，根据肿瘤部位，分别行胃楔形切除术、远端胃大部切除(毕Ⅰ式吻合)、近端胃大部切除术。

1.3 术后处理 两组患者围手术期处理相同，术后行常规病理及免疫组化检查，中、高危患者服用甲磺酸伊马替尼继续治疗。患者出院后定期门诊复查，并进行电话随访。极低危及低危患者每6个月复查一次腹部增强CT，持续2年，如未发现复发及转移，此后每年复查一次。中、高危患者每3个月复查一次腹部增强CT，持续3年，然后每6个月一次，持续3年，此后每年复查一次。

组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)肿瘤位置(n)胃底胃体胃窦胃小弯手术方式(n)胃楔形切除近端胃大部切除远端胃大部切除研究组201561.77±9.893.83±1.121015462753对照组181761.83±11.174.06±1.401113382645t/χ2值0.230-0.023-0.7260.6210.636P值0.6310.9820.4700.8920.728

图1 Endo-GIA切除肿瘤、闭合胃壁 图2 Endo-GIA切除肿瘤、闭合胃壁

图3 可吸收线缝合加固胃壁切口 图4 胃镜下监视切缘，有无出血、狭窄

1.3 观察指标 (1)患者一般资料：性别、年龄、肿瘤位置、手术方式等。(2)手术相关指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后并发症、术后住院时间。(3)病理学检查指标：肿瘤大小、切缘阳性率、NIH危险度分级、CD117及DOG-1阳性率等。

2 结 果

2.1 手术相关指标 两组均顺利完成手术，无术中大出血、肿瘤破裂等并发症发生。研究组无一例中转开腹，27例行腹腔镜下胃楔形切除术，5例行腹腔镜下近端胃大部切除术，3例行腹腔镜下远端胃大部切除术。对照组中26例行胃楔形切除术，4例行近端胃大部切除术，5例行远端胃大部切除术。因两组均选择肿瘤直径≤5 cm的患者，无行全胃切除病例。两组手术时间差异无统计学意义(P=0.830)，术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间差异有统计学意义。研究组术后发生肺部感染1例、腹腔积液1例，无吻合口及胃壁切口瘘、出血、吻合口狭窄、切口感染、泌尿系感染、肠梗阻、切口裂开等并发症发生。对照组术后发生吻合口出血1例、切口感染2例、深静脉导管相关感染1例，均经积极保守治疗后康复出院，无二次手术病例。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 病理学指标 两组切缘均阴性，达到R0切除；根据NIH危险度分级，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者肿瘤多表达CD117、DOG-1，其阳性率相比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。术后研究组15例、对照组14例口服甲磺酸伊马替尼继续治疗。

2.3 术后随访情况 两组患者均通过电话及门诊复诊形式随访。研究组中位随访27(6～58)个月，对照组为31(7～56)个月。研究组中1例患者于术后27个月突发大面积心梗死亡，但未发现肿瘤转移；1例高危患者于术后15个月发现肝脏转移，目前仍带瘤生存。对照组中2例高危患者分别于术后18个月、21个月发现肝脏转移、腹腔转移，其中肝脏转移患者已死亡，腹腔转移患者仍带瘤生存。

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)术后肛门排气时间(d)术后住院时间(d)术后并发症[n(%)]研究组3585.94±14.2032.71±17.752.50±0.566.91±0.702(5.7)对照组3586.66±13.6043.43±22.653.30±0.558.60±0.704(11.4)t/χ2值-0.215-2.203-6.080-10.1010.182P值0.8300.0310.0000.0000.669

表3 两组患者病理结果的比较(n)

组别例数CD117(+)(-)DOG-1(+)(-)危险度分级极低低度中度高度研究组35332341216143对照组35341323217124χ2值0.0000.2650.328P值1.0000.6070.955

3 讨 论

目前，手术切除仍是原发GIST的首选治疗方法，且是最有可能治愈GIST的方法[1]。随着微创理念的深入、手术器械的革新及微创技术的普及，腹腔镜下GIST切除术已大量应用。研究证实[2]，腹腔镜下GIST手术除具有出血少、并发症发生率低及住院时间短等微创优势外，在患者长期生存方面与开腹手术相比差异无统计学意义。但国内外对腹腔镜下GIST切除适应证，尤其瘤体大小尚存有争议。NCCN指南[3]及国内共识[4]均指出，应用腹腔镜手术治疗GIST是有选择性的，可由经验丰富的医师选择性地应用于合适解剖部位的GIST，主要推荐用于胃的GIST。研究认为，对于直径≤5 cm的胃间质瘤，腹腔镜下切除在技术上是可行的，符合肿瘤学的安全要求，且具有微创优势[5-9]。也有研究认为，腹腔镜手术同样适于直径>5 cm的胃间质瘤[10-12]。胡凯等[13]的研究结果显示，腹腔镜联合胃镜手术治疗直径<10 cm的胃GIST，可取得与开腹手术相同的效果，且具有手术时间短、术中出血少、术后康复快等优势。本研究结果显示，肿瘤直径≤5 cm的胃间质瘤，腹腔镜手术具有明显优势，但这需要建立在一定腹腔镜手术经验的基础上。笔者体会，对于经验相对不足的单位、个人，建议先选择肿瘤直径≤5 cm、位于易切除部位的患者。此外，对于直径<2 cm的胃间质瘤，指南指出[3]，根据超声内镜表现，如有溃疡、边界不规则、囊性变、异质性及强回声灶等不良因素，建议切除；如无不良因素，可定期复查超声内镜。随着人们健康意识的提高及健康查体的普及，发现越来越多的小及微小GIST患者，考虑GIST无绝对良性，是一个从无到有、从小到大的渐变过程；同时，本研究中有4例直径<2 cm的患者，其中2例超声内镜下有不良因素，2例无不良因素；无不良因素的2例患者中1例术后病理检查核分裂像计数为7/50HPF，根据改良NIH危险度分级为中度危险。因此，笔者认为对于直径<2 cm的GIST，尤其<65岁的患者，不论有无不良因素，均应积极切除。

当然腹腔镜手术也有其局限性，由于缺乏触觉反馈，对腔内型或较小的肿瘤定位困难；对于胃小弯、近贲门等难以切除部位的肿瘤处理困难；对于较大的肿瘤，术中反复牵拉挤压等容易造成肿瘤破溃引起扩散，此外，肿瘤还需经较大的切口取出，难以体现腹腔镜的微创优势。由于GIST多起源于固有肌层，肿瘤与肌层组织界限不清，单纯内镜下不易达到R0切除，且出血、穿孔、肿瘤破裂等并发症发生率高，目前国内只有少数几家大的医院才能行内镜全层切除术，对于广大基层医院，内镜下GIST切除尚有困难。双镜联合技术作为一项新兴的微创外科技术，可有效地弥补单纯腹腔镜或单纯内镜治疗的不足，两者取长补短。国外研究显示[14]，双镜联合治疗GIST安全、可行，近、远期疗效满意。双镜联合技术分为内镜辅助腹腔镜手术与腹腔镜辅助内镜手术。正如上所述，由于内镜治疗的不足及GIST本身的疾病特点，目前内镜辅助腹腔镜治疗胃间质瘤更为合理，应用更为广泛，尤其对腔内型生长、难以切除部位的肿瘤更有意义[15]。本研究中对于易切除部位的较小腔内型肿瘤，内镜定位后使用缝线于肿瘤远近端2 cm处缝合悬吊，再用Endo-GIA切除；对于较大的肿瘤，先沿肿瘤一侧2 cm处切开胃壁外翻肿瘤，再用Endo-GIA于肿瘤另一侧2 cm处切除，同时闭合胃壁切口。对于胃体小弯侧中段的肿瘤，如肿瘤较小且腔外生长，可用Endo-GIA沿与胃小弯垂直方向切除并闭合胃壁；如肿瘤较大且腔内生长，先于胃体前壁大弯侧切开胃壁，提出肿瘤，用Endo-GIA沿与胃小弯平行方向切除，再用Endo-GIA闭合胃前壁切口。切开胃壁前胃镜下充分冲洗胃腔并吸净，胃周围铺多层纱布条保护隔离，避免污染，同时避免接触肿瘤。本研究结果显示，研究组术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间均优于对照组(P<0.05)，表明与开腹手术相比，胃镜辅助腹腔镜手术具有术中出血少、术后康复快、住院时间短等优点。两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因考虑与研究组增加了术中胃镜检查有关。相信随着内镜及腹腔镜操作、配合水平的不断提高，胃镜辅助腹腔镜技术在手术时间方面也能做到较开腹手术更具优势。

内镜辅助腹腔镜胃间质瘤手术，除能更快速、准确定位肿瘤，指导切除范围保证肿瘤R0切除，还能避免切除过多正常胃组织，同时及时发现管腔狭窄、出血、瘘等并发症并及时处理。本研究中，两组术后并发症发生率(5.7% vs.11.4%，P=0.669)差异无统计学意义。研究组术后并发肺部感染1例、腹腔积液1例，对照组术后并发吻合口出血1例、切口感染2例、深静脉导管相关感染1例。肺部感染经控制感染、化痰治愈；腹腔积液经彩超引导下穿刺引流治愈；深静脉导管相关感染经拔除导管、控制感染治愈；切口感染经控制感染、切口换药治愈。对照组术后发生吻合口出血1例，经内镜下止血后患者顺利康复出院，而研究组无吻合口及胃壁切口出血、瘘、狭窄等并发症发生，考虑与研究组术中即可发现并及时处理，从而减少了术后此类并发症的发生。虽然本研究中两组并发症发生率差异无统计学意义，但相信随着样本量的增大及直径>5 cm病例的纳入，胃镜辅助腹腔镜技术在预防出血、胃腔狭窄、肿瘤残余、胃瘘等手术安全性方面的优势也能获体现。

综上所述，胃镜辅助腹腔镜手术治疗胃间质瘤具有创伤小、术中出血少、术后康复快等优点，方法简便，疗效确切，值得临床推广应用。