复发性自然流产患者血浆D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ和蛋白C检测的临床意义*

吴剑锋 (佛山市南海区妇幼保健院检验科，广东佛山 528200)

复发性自然流产(RSA)是指连续发生两次及以上低于20孕周的妊娠物或胎儿的丢失(体重＜500 g)，是育龄期妇女常见的疾病，发生率约为1%～5%［1］，且RSA患者再次妊娠发生自然流产的机率可达70%～80%［2］。RSA的病因十分复杂，包括染色体异常、内分泌功能异常、子宫结构异常、血栓前状态、环境异常等。已有研究表明［3］，大部分RSA患者体内存在抗凝与纤溶系统失衡所造成的异常的高凝状态，引起子宫胎盘血流状态的改变，局部组织易反复形成微血栓，严重影响胎儿与母体的物质交换，最终导致胚胎发育不良或流产。本文通过监测RSA早孕患者D-二聚体(D-Dimer)水平，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)和蛋白C(PC)活性，反映RSA患者抗凝和纤溶系统的变化情况，为临床诊断和治疗提供实验室依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 随机选取于2017年1～12月在南海区妇幼保健院生殖健康科就诊的RSA早孕患者150例作为RSA组，所有患者经检查已排除遗传、感染、生殖器官异常、内分泌因素引起的流产，年龄25～40岁，平均年龄29.2±3.1岁;另根据流产次数把RSA组分为两个亚组:RSAⅠ组94例(流产次数2～3次，平均年龄28.5±2.8岁)和RSAⅡ组56例(流产次数≥4次，平均年龄29.9±3.5岁)。选取同期在产科产检正常并无流产史的早孕孕妇100例作为正常早孕组，孕周9～13周，年龄20～40岁，平均年龄29.5±4.0岁。上述各组平均年龄无显著差异(t=0.33，P＞0.05)，无内外妇科并发症和血栓相关疾病，未使用抗凝和促纤溶药物，具有可比性。

1.2 试剂和仪器 所有检测项目均采用法国STAGO STA-R全自动血凝仪进行检测，使用STAGO公司原厂耗材和试剂，该系统经性能评价符合要求，卫生部和省临检中心室间质评成绩优良。

1.3 方法 抽取受检者空腹坐位静脉血1.8 ml，与0.32 mg/dl枸橼酸钠抗凝剂按9∶1的比例立即颠倒混匀，充分抗凝后以3000 r/min离心10 min，测定时保证质控处于在控状态，于1 h内完成D-Dimer水平，AT-Ⅲ和PC活性检测。

1.4 统计学分析 实验数据采用SPSS 18.0统计分析软件进行分析，数据均以均数±标准差(珋x±s)来表达，多个样本均数间的比较先进行方差齐性的检验，然后采用t检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RSA组与正常早孕组比较 见表1。RSA组D-Dimer水平显著高于正常早孕组，差异有统计学意义(t=8．21，P＜0.01)，而 AT-Ⅲ和 PC 活性显著低于正常早孕组，差异均有统计学意义(t=7．87，7．97，均P＜0.01)。

表1 RSA组与正常早孕组D-Dimer水平及AT-Ⅲ和PC活性比较(珋x±s)

2.2 RSAⅠ组与RSAⅡ组比较 见表2。RSAⅡ组D-Dimer水平高于RSAⅠ组，差异有统计学意义(t=3．86，均P＜0.05)，而 AT-Ⅲ和 PC 活性低于RSAⅠ组，差异均有统计学意义(t=4．31，4．50，均P＜0.05)。

表2 RSAⅠ组与RSAⅡ组D-Dimer水平及AT-Ⅲ和PC活性比较(珋x±s)

3 讨论复发性自然流产(RSA)患者在排除了遗传、感染、生殖器官异常、内分泌等原因后，一个重要的原因就是反复的血栓形成或有形成的倾向［4］。凝血、抗凝和纤溶系统是一个互相制约又互相依赖的复杂体系，正常生理情况下维持着动态平衡。当某些因素导致凝血或抗凝因子的质和量发生异常改变时，就会导致凝血和抗凝系统的紊乱失衡，凝血功能的异常增高使机体处于高凝状态，微血栓形成增加的同时又会导致继发性的纤溶亢进［5］，此时各种血液学指标都会产生变化。目前，对于RSA患者的这种血栓前状态的筛查指标在医学界尚无统一标准，本研究采用D-Dimer水平、AT-Ⅲ和PC活性联合检测的方式反映患者抗凝和纤溶系统的变化状态，来预测和评估RSA患者的血栓前状态，指导临床合理用药。

D-Dimer是交联纤维蛋白特异的降解产物，其水平的升高与血液的高凝状态和纤溶亢进有关［6］。血管内血栓形成后在各种纤溶因子的相互作用下发生降解，D-Dimer就会升高，D-Dimer的检测可以作为静脉血栓和妊娠并发症的预测指标［7］。妊娠期间D-Dimer会出现生理性的升高，并随着孕周的增加而升高，但在早孕阶段一般仅轻微升高或处于正常范围［8］，D-Dimer在孕早期异常的升高可能提示有血栓形成的倾向，与不良妊娠结局有关。本文研究结果显示，RSA患者的D-Dimer水平显著高于正常早孕组(P＜0.01)，且根据RSAⅠ组与RSAⅡ组的比较结果表明，随着流产次数的增多，D-Dimer水平也会随之升高。究其原因，可能是RSA早孕患者一方面处于妊娠的生理性高凝状态，另一方面由于血管内皮细胞的破坏，内、外凝血途径频繁激活，产生大量的凝血酶，引发血管内微血栓的形成，继而导致纤溶亢进，D-Dimer水平升高。

AT-Ⅲ和PC是人体抗凝系统的重要组成因子，参与体内抗凝功能和纤溶系统与凝血系统的动态平衡。抗凝蛋白的缺陷会导致凝血-抗凝机制或纤溶活性失衡，子宫螺旋动脉或绒毛血管微血栓形成，导致胎盘灌注不良甚至梗死，从而发生RSA等不良妊娠。AT-Ⅲ是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制剂，能与含丝氨酸的多种凝血因子、凝血酶和纤溶酶1∶1进行结合使其失活，维持血凝平衡和防止血栓形成;而PC在有Ca2+存在的环境下转化为活化状态，灭活因子Ⅴ和因子Ⅷ发挥抗凝作用［9］。AT-Ⅲ和PC活性的下降会增加血栓形成和流产的风险，有研究指出［10］，妊娠期间AT-Ⅲ和 PC活性维持在一个稳定水平，能较好地维持凝血和抗凝平衡，两者活性不足的孕妇发生早中期流产的风险会增加2～5倍。本文研究结果提示，RSA患者的AT-Ⅲ和PC活性低于正常早孕组(P＜0.05)，且根据RSAⅠ组与RSAⅡ组的比较结果表明，随着流产次数的增多，AT-Ⅲ和PC活性也会随之下降。我们认为其原因是，处于血栓前状态的RSA孕妇由于内、外凝血途径的激活和自身生理性高凝的影响，凝血和抗凝系统处于失衡状态，凝血相对亢进，大量的凝血酶产生，将会消耗大量的AT-Ⅲ和PC，当两者活性下降到一定程度后，子宫内部分血管就会形成大量微血栓，形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶，引起胎盘缺血缺氧，导致反复流产的发生［11］。

综上所述，RSA患者的高凝状态和继发纤溶程度比正常孕妇显著升高，血栓形成的风险高，若不能及早诊断和治疗将会增加流产、死产的风险。本文研究结果提示D-Dimer，AT-Ⅲ和PC可作为监测RSA血栓前状态的重要指标，有利于对RSA患者进行筛查，并为RSA流产原因提供参考，对指导临床用药和改善妊娠结局有重要临床意义。