公立医院医疗耗材成本管控的研究进展

郭宝春 首都医科大学附属北京地坛医院 （北京 100151）

内容提要： 医疗耗材作为医院管控的重点，目前在我国医疗机构的使用中呈现扩大化和高值化。由于患者和医院都存在认知上的误区和自身利益的考虑，医疗耗材已经成为医疗总费用和患者负担的主要组成部分。伴随着北京市医药分开综合改革的逐步推进，药品阳光采购已使得公立医院药的品成本明显下降，因此，逐年上升的医疗耗材成本成为了公立医院目前重点管控的对象。本文针对当下医疗耗材的管理现状、存在的问题，对近年来的管控方式展开分析与探讨，并加以进一步的完善。

医疗耗材是指应具有医疗器械注册证或消字号的、用于临床医疗（诊断、治疗、教学、科研）的、由国家规定其范围的一次性消耗性医疗材料和小型器械[1]。从耗材价格角度上可分为：①低值耗材，多指临床普遍应用的医用卫生材料，如注射器、一般缝线、手套、纱布、口罩等；②高值耗材，多指单次使用且高价值的医疗器械，一般是介入类医用耗材。医用耗材的全生命周期管理是对医用耗材的购置、流通、使用到售后等诸生命周期环节进行全过程的有效管理，其在很大程度上反映了医院的综合管理能力和成本控制能力。原国家卫生部于2006年印发了《医疗机构财务会计内部控制划定（试行）的通知》，其中第六章药品及库存物资控制中明确了采购、验收、管保等环节的内部控制。2012年卫生计生委出台了《高值医用耗材集中采购工作规范》，规定县级及以上非营利性医疗机构采购高值医用耗材时，必须全部参加集中采购。

1.医疗耗材的监管现状

截止到2017年的数据显示，全国大型综合医院医用耗材成本已达医院医疗毛收入的6%～16%，达到或超过医疗器械的年度收入，已成为医疗费用支出的一个重要部分。虽然实际中临床科室申请→采供部门招标→采购库房入库→定期盘点等环节比较规范，但目前大部分公立医院对于医疗耗材的管理尚处于粗放式的管理模式，长此以往会对公立医院的可持续发展带来重大影响。

1.1 医疗耗材采购的有效监管乏力

医院业务主管部门没有具体的医疗耗材管控计划与措施，只是一味地以满足临床需求为由，采购无序，临时性采购现象普遍存在，医疗耗材预算执行流于形式，材料采购成本不断增加。

1.2 医疗耗材实物的监管乏力

由于没有规范的统一采购平台，各家医院面对医疗耗材各行其是，医疗耗材具有使用量大、覆盖面广、专业性强、厂家品种繁多、规格型号复杂等特点，加之没有完善的信息化建设，使得医疗耗材入库分类不准确、名称记录不规范、信息更新不及时，医疗耗材存货管理混乱，监督管理乏力[2]。

1.3 医疗高值耗材的监管缺失

医用高值耗材管理不仅是医疗质量的保证，更是关乎到患者生命安全的大事，大部分医疗机构对其管理缺乏统一规划和反馈，无法有效地控制医疗成本的增加，有些医院的高值耗材成本占据医疗耗材总支出的60%左右，数额庞大的无法追溯。医疗新技术、新项目的开发和应用为患者带来新的希望，必然需要高、精、尖的设备，但高昂的材料费也导致医院产生大额费用，由此带来医疗耗材流通环节隐患增多、医疗风险增大、医患矛盾加剧等问题[3,4]。

1.4 精细信息化监管模式的缺失

目前，大多数公立医院仅将重点放在采购价格的控制，却忽略了其对医院医疗收益影响的细致分析，与此同时医疗耗材在管理上仅限于入库、出库的数字统计，没有实现医疗耗材从采购入库、消耗、医嘱记账、财务结算等步骤的闭环管理。粗放的管理体系加之薄弱的信息化建设使得公立医院无法实现对医疗耗材的全过程追踪管理[5]。

2.医疗耗材生命周期管理中的主要矛盾

医疗耗材是由申请、采购、入库、领用、使用、盘点、再采购等7个有效环节组成的全过程管理，如果医院采用一般的消耗物资管理模式，势必需要投入更多的相关人力和更大的库存空间，使得配送或领取环节冗杂、成本增加[6]。其中物流配送管理与成本控制是耗材全生命周期管理的2个关键环节，存在着不容小觑的问题，目前主要体现于以下4个方面：

2.1 管理信息化程度较低

医院库房管理人员文化水平和业务能力相对较差，对现代化的库存管理思想和方法缺乏必要的认识，医用耗材专业知识匮乏，无法鉴别材料质量，材料审核过程粗糙，极易造成因管理不善而损毁的现象。

另一方面，医院针对他们在职培训的管理和考核都有待重视，实施方面往往流于形式，且难以常态持久。

2.2 制度上缺少必要手段

目前绝大部分医院的物资消耗管理模式中，医用耗材一般采购入库、领用出库的方式，“以领代销”顾名思义——月末财务中心根据材料库房医用耗材的出库汇总表，以领取代替支出。但领用后的耗材流向、应用渠道、实际收费、回收情况等各个环节，往往与客观事实联系断层，没有针对内部管理制订的全过程管理体系。登记入账中收支不匹配，甚至由于管理失效而导致库房物品积压、过期、流失，一部分耗材没有及时使用，另一部分耗材却处于高消耗状态。缺失或过于宽泛的制度不仅打乱了医院的经济核算，导致清点与管理账实不符，同时干扰了医院经济运行的分析与判断，导致医院决策失误。而物流管理一旦出现问题，容易出现互相推诿、无从问责、无人可究等情况。

2.3 组织架构及岗位设置不合理

大部分医院医疗耗材管理部门设置在医工部门，但在实际工作中，医工部门将主要精力放在设备管理上，对于医疗耗材从职责划分上未设置及配备专业的卫生材料管理专员，非专业人员管理对医疗耗材本身了解不深刻，导致了工作中严重的沟通困难。

2.4 预算信息系统存在设计缺陷

众多医院医疗耗材缺乏科学系统的预算管理体系和严格的预算执行监督机构。预算编制未经过与临床科室的沟通与广泛论证，也不能紧密结合医院发展目标，加之成本消耗统计计入与采购环节账目明细难以精确定位对比，业务管理部门往往在无监管条件下凭经验申报，导致预算与实际执行差距较大。

3.医疗耗材控制措施

3.1 规避风险，认识和加强内部控制建设

制度是约束行为、规避风险、创造良好工作秩序与环境的重要手段，面对利益风险极大的医疗耗材管理，医院务必要结合自身实际情况来建立严格的准入制度。进入医院的新医用耗材产品需要经过至少3次以上的把关，包括医院管理部门、采供部门、申请科室等；医院还应成立医用耗材成本控制委员会，并定期召开关于新产品的管理会议[7]。

首先，医院管理层要充分认识内部控制体系建设的重要性，不断转变管理理念，强化贯彻落实多项相关法规，结合医院的实际情况建立行之有效的医疗耗材成本的内控体系，使得医疗耗材采购、领用、消耗、结算公开透明。其次，由于医用耗材的专业性较强、对应用人员的操作技术有较高的要求，同时使用者对医用耗材的便利性、品质等也有一定需求，因此，务必要对申请科室的意见予以最大程度的尊重，且由他们负责在管理会议上阐明引进新产品的必要性，涉及使用的部门均应对医疗耗材行使管理责任。再次，业务部门作为医疗耗材的直接管理部门，要建立健全、廉政的风险管理框架，进行使用风险点的查找与梳理，制定并实施相应的应对策略，从制度建设、岗位设置、风险防范等方面进行全方位管控。

3.2 优化管理流程——引入“PDCA循环”管理模式

3.2.1 PDCA概念

PDCA循环是管理学中的一个通用模型，诞生于1930年，并于1950年被广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程[8]。近年来已有多家医院科室通过运用PDCA理论，对临床工作进行全面整治并取得了显著成效。P （Plan）：计划。包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。D（Do）：实施。根据临床调研结果，设计具体的方案、方法和布局，在强化质控的环境下实施计划中的内容。C（Check）：检查。在严格的监督和指导下，确保临床各环节规范化运作，并及时反馈其工作进程，对其进行科室内、外部的评价，从而发现问题，并有针对性地进行分析和总结。A（Action）：处理。无论成败均要对检查结果如实总结，取其精华，予以标准化；去其糟粕，引起重视、避免再次损失。对于没有解决的问题，应提交至下一个PDCA循环中进一步解决。

3.2.2 具体操作与实施

“P ”阶段——计划阶段。医院根据各临床、医技科室病种的不同，使用耗材的不同，收集相关资料，对近3年的同期数据进行分析，结合医院、科室的发展情况，制定合理的、相对科学的医疗耗材需要量。制定耗材领用方案，加强科室管理；制定专人领用制度，确定岗位责任。

“D”阶段——实施阶段。加强医疗耗材库房管理的监管执纪，确保制度的有效实施。由医疗耗材主管业务部门医工处牵头，成立由医务处、护理部物价处等各相关单位参与的医疗耗材成本控制委员会，定期对医疗耗材使用进行分析与总结，及时调整管理思路与流程。这不仅能更好的为临床科室提供服务与指导，也使各部门充分履行监管职能，在确保全院医疗耗材正常使用的前提下，使得管理逐步规范、流程更加顺畅，以此提升医疗耗材的整体使用效率。

加强对医院库房管理人员的在职培训，应根据医院的实际情况制定详细的分层化培训。为避免“一勺烩”，可遵循

2个原则：一是按年龄及素质分层，对接受新事物能力较强、专业素质较高的年轻人员，可以适当提高要求，作为重点培训对象来因材施教；二是有针对性地因岗施教。将医疗耗材支出与管理纳入医院的绩效考核体系，每月对考核结果进行评价与处罚。同时，护士长也应充分发挥对医疗耗材监管职责，督促医护人员熟练掌握医用耗材领用、使用、消耗的技能，以便有效地避免不必要的浪费。

“C”阶段——检查阶段。每月对各部门领用耗材情况进行分析与总结，并及时向各部门进行通报。对比本院2015、2016连续两年与上年同期的数据显示，2015年收入增长率23%，医疗耗材增长率14.11%，2016年收入增长率25%，医疗耗材增长率16.80%。数据证明，有效的计划与组织实施在一定程度上抑制了本院医疗耗材成本的增长。但以领代销的现象依然存在，员工的成本控制意识有待进一步增强，不可收费一次性耗材的消耗量尚有控制空间。

“A”阶段——处理阶段。为了减少库存，避免积压，加速周转，临床应提前申请领用计划，保证有效订购与及时出库。建立各科室医疗耗材消耗与业务主管部门核对制度。

通过绩效分析，针对医疗耗材增幅或降幅较大的部门，查找控制效果不佳的原因并约谈科室部门负责人，及时对超常规使用或使用量出现异常的耗材采取限量、停用等措施。根据2015年、2016年医疗耗材管控的结果，调整2017年各部门对其进行考核的指标。对医院耗材进行分类，对价格较高及使用量较大的耗材先行招标，通过公平、公开、公正的竞标方式，进一步降低医疗耗材成本。

3.3 加强耗材“二级库”的模式化管理

医院二级库是指各科室病区在医院一级库领取医用耗材并存放在本科室形成的临时库。二级库的设置随意性大，无内控措施；申领模式简单，流程不规范；无成本预算，导致收支不符等都是目前卫生耗材管控的难点[9]。为此，本院将医院的库房管理系统与医院信息系统、收费系统联网，运用计算机建立材料二级库全程跟踪系统。一级库（材料库房）可以在各二级库再次领用某种材料时，逐一查询其原先所领用材料的消耗情况，盘点核对二级库库存的卫生材料，对领用、消耗做同步跟踪和盘底，为再次确定采购量提供信息。

3.4 建立医用耗材使用效益分析系统

要加强医疗耗材的管理水平，必须把重点从单纯的物资管理记录转向控制和绩效分析，应当建立医用耗材尤其是手术耗材的使用绩效分析系统[10]。除了常规地统计医用耗材的支出、发放、库存信息外，还应包括：①医用耗材成本占总成本的比例（反映医用耗材占医疗成本的比重）；②医用耗材收入占总医疗收入的比例（反映医用耗材占医疗收入的比重）；③科室医用耗材的收益率（反映科室使用医用耗材的收益情况）[11]。

根据存货陆续供应和使用数学模型制订最佳订货批量和考虑了保险储备量的再订货值[12]。对于医院使用量大、品种单一的医用耗材，利用最佳订货批量(Q)数学模型来计算，即：

（D：年度预选需求量；K：每批订货成本：Kc：单位储存成本；p：平均日供应量；d：平均日需求量）。

再根据公式计算再订货值(R)：

（L：交货时间；B：保险储备量）。

运用最佳订货批量法将以往的订货经验进行科学的总结，明确安全库存量，给出具体的再订货值，能够将库存量控制在一个最佳状态，不仅可以保障医院的正常需要，又得以尽可能少的占用资金、降低医院运营成本。

针对高值医用耗材，已有多家三甲医院通过射频识别（RFID）、红外感应器、激光扫描等信息传感设备，利用智能器械柜、智能耗材管理系统，把高值耗材与SPD物资管理系统、RTL系统、以及HIS系统相连接，进行信息交换和通讯，成功实现了智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的物联网模式。高值医用耗材管理系统对整个采购、供应、使用流程进行再造，系统化地解决了原来存在的矛盾，实现了双向追溯，库房零库存和成本的精细化管理。不仅很大程度上减轻了库房管理人员的工作量，且提高了实际工作的准确率。

4.小结

综上所述，医疗耗材的成本管控任重而道远，也是大型公立医院面临的普遍问题。医院应结合当前医疗卫生行业的发展现状，通过创新管理理念和方法，规范医务人员行为准则，提高管理效率，从而抑制医疗耗材成本的不合理增长，推动整个医疗卫生事业的发展与壮大。通过不断地培训，培养出一批专业背景丰富、综合素质高、业务能力强的优秀人才队伍，为医用耗材成本控制工作保驾护航。通过信息化手段，真正去实现采购→入库→出库→使用→结算的全程跟踪管理，从而规避风险，实现使用环节据实列支，提高医院医疗耗材整体管控水平，确保医院在良好的社会经济环境中持续发展。