腹腔镜手术结合酚磺乙胺水分离法对卵巢囊肿患者并发症的影响

师晓艳，贺 晶

(延安大学附属医院，陕西 延安，716000)

卵巢囊肿是女性生殖系统常见肿瘤之一，其主要治疗方法为手术治疗，其中腹腔镜手术的疗效与微创优势已逐渐得到临床认可，但在剥除囊肿过程中仍会造成周围正常组织损伤，甚至发生严重并发症，从而影响术后康复效果，因此如何有效保护周围正常组织、降低并发症发生风险具有重要的临床意义[1-2]。水分离法通过向病灶与正常组织间注水的方法分离两者，可有效降低病灶与正常组织的剥离难度，利于减少对正常组织的损伤[3]。此外，酚磺乙胺是临床较常用的止血药物，利于减少术中出血，但在卵巢囊肿腹腔镜手术中的应用报道较少[4]。本研究于腹腔镜术中应用酚磺乙胺水分离法，以探讨其对并发症的影响，为临床手术治疗卵巢囊肿提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性选取2013年6月至2017年7月我院收治的200例卵巢囊肿患者，纳入标准：(1)经临床症状、超声、实验室、病理学等检查证实为良性卵巢囊肿[5]；(2)患者或家属签署知情同意书；(3)术前1个月无激素、免疫制剂、抗感染等治疗史；(4)20～50岁、单发囊肿、直径<60 mm。排除标准：(1)有精神病病史；(2)拒绝或中途退出本研究；(3)有心、肝、肾等严重疾病；(4)术前有严重出血倾向、凝血功能障碍。本研究经我院伦理委员会审批通过。依据治疗方法按入院顺序在遵从1∶1比例下分为单镜组与结合组，每组100例，两组患者年龄、BMI、囊肿类型与直径、患侧等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)BMI(kg/m2)囊肿类型(n)单纯浆液粘液巧克力囊肿直径(mm)患侧(n)左右单镜组10035.78±8.2124.82±4.763430201643.42±6.245644结合组10035.67±8.1324.76±4.713632181443.53±6.265446χ2/Z/t值0.0950.0900.8870.1240.081P值0.9240.9280.3760.9010.776

1.2 手术方法 结合组：月经干净后3～5 d施术，禁饮食12 h，患者取头低足高截石位，消毒铺巾，采用腰硬联合麻醉，建立CO2气腹，压力维持在12～15 mmHg，脐部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜，分别于右下腹麦氏点(主操作孔)、左右下腹对称部位(辅助操作孔)穿刺10 mm Trocar，腹腔镜探查，确定手术方案，先行酚磺乙胺水分离法，即通过穿刺针缓慢刺入卵巢囊肿与皮质间，采用22号吸引器针头注射1 g酚磺乙胺注射液+1 000 ml生理盐水的混合液，注射量为水张力作用使正常卵巢与囊肿壁组织自然分离或止血水涨满外溢，本组为63～116 ml，平均(82.12±10.49) ml。分离完成后，清除周围粘连、托出卵巢囊肿，自囊壁破口处辨认异位内膜囊壁与正常卵巢组织的分界，并寻找最薄弱处电凝切开囊肿表面，如果囊肿破裂，则吸净囊液、边剥除边电凝(双极电凝钳，电凝时间不超过1 s)止血，以撕拉式、边冲洗边钝性分离囊肿与周围组织、正常卵巢等粘连，剥离囊壁，确认剥除干净后吸净囊液，用3-0可吸收线缝合，冲洗，放置引流条，常规放气关腹。单镜组术前准备至确定手术方案同结合组，清除周围粘连、托出卵巢囊肿，术中不采用酚磺乙胺水分离法，直接于最薄弱处电凝钩切开囊肿表面，钝性+锐性直接剥除囊肿、囊壁，确认剥除干净，后续处理同结合组。

1.3 观察指标 分别于术前、术后第1天患者平静状态下，抽取上臂静脉血3 ml，置入无菌试管内，行血常规检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)，并通过电话、复诊等方式进行随访，统计分析术中出血量、手术时间、住院时间、月经恢复时间、并发症、复发及手术前后凝血功能等情况，其中并发症包括术中囊肿破裂、腹痛(需用镇痛药物)、发热、感染等。

2 结 果

2.1 两组患者手术及术后恢复情况的比较 结合组术中出血量、住院时间、月经恢复时间优于单镜组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组并发症情况的比较 结合组并发症发生率低于单镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者PT、APTT水平的比较 两组患者术后PT、APTT水平低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；术后PT、APTT水平两组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.4 两组复发情况的比较 术后随访12个月，单镜组与结合组复发率分别为6.00%(6/100)、8.00%(8/100)，差异无统计学意义(χ2=0.307，P=0.579)，见图1。

3 讨 论

卵巢囊肿是临床常见的妇科良性肿瘤，好发于20～50岁人群，可导致痛经、月经不规则、慢性盆腔痛等症状，严重时可导致腹膜刺激症状、腹水等，严重影响患者的身体健康[6]。目前，外科手术是卵巢囊肿的主要治疗方式；传统术式为开腹手术，虽然疗效确切，但患者创伤大。随着腹腔镜技术的发展与成熟，因其具有操作简单、创伤小、疗效确切等特点，已逐渐取代开腹手术成为卵巢囊肿的优选术式[7]。

研究表明，卵巢囊肿发病后，其周围血管丰富，易与皮质交织，且层次不清，形成广泛、严重的粘连，直接剥除容易造成卵巢剥离面、盆壁剥离面的广泛创伤与渗血，从而增加发热、感染等创伤性并发症的发生风险[8-9]。也有学者报道，在卵巢囊肿剥离过程中，由于创面渗血、出血，常需电凝止血，但如果频繁或过度电凝操作，会产生热效应，从而损伤周围正常组织，影响患者的术后恢复[10-11]。

组别例数(n)术中出血量(ml)住院时间(d)月经恢复时间(d)手术时间(min)单镜组10076.58±8.145.78±1.0634.12±4.3558.28±10.46结合组10058.24±5.823.72±0.8829.01±3.5257.75±10.19t值13.58211.0026.2510.260P值<0.001<0.001<0.0010.839

表3 两组患者并发症的比较(n)

组别例数术中囊肿破裂腹痛发热感染发生率(%)单镜组1001879236.00结合组100924116.00χ2值6.453P值0.013

组别例数(n)PT术前术后t值P值APTT术前术后t值P值单镜组10012.16±2.2610.52±1.424.452<0.00125.48±3.1621.92±2.456.247<0.001结合组10012.22±2.2410.55±1.364.033<0.00125.53±3.1521.95±2.456.357<0.001t值0.1810.1980.1150.160P值0.8620.8980.9070.878

图1 两组复发率的比较

水分离法是向病灶与正常组织间注水以分离两者，通过利用水分离效应而有效协助分辨、分离正常组织与病灶，已逐渐被应用于卵巢囊肿的治疗中，利于减少手术创伤[12-13]。此外，酚磺乙胺临床手术中常用的止血药物，具有增强毛细血管抵抗力、降低其通透性的作用，并可有效增强血小板聚集性与粘附性，并促进其释放凝血活性物质，常用于预防与外科手术中，可有效加快创面的止血[14-15]。为此，本研究于腹腔镜手术中应用酚磺乙胺水分离法，发现结合组术中出血量、住院时间、月经恢复时间、并发症发生率优于单镜组，表明其可有效减少手术创伤及术后并发症。这可能因腹腔镜手术主要以直接地毯式剥除囊肿，不仅容易对囊肿造成较大的破坏损伤，使剥离面出现较大范围的渗血，甚至导致囊肿破裂；而且容易对囊肿周围丰富的血管、粘连组织等造成较大的广泛性损伤，导致术中需对出血部位进行反复电凝止血，容易出现过度电凝，进而对周围正常组织产生热效应损伤，不仅增加了发热、感染等并发症的发生风险，而且可引起机体剧烈的疼痛应激反应[16-17]，不利于术后康复。结合酚磺乙胺水分离法剥除囊肿，由于向卵巢囊肿与皮质间注入酚磺乙胺+生理盐水的混合液，可借助水张力而自然、均匀地撑开囊肿及其周围正常卵巢组织，利于凸显囊肿边界及其薄弱处，从而降低剥除难度[18-19]，不仅可精确剥除囊肿组织，避免损伤正常卵巢组织及其周围血管、软组织等，还可避免对囊肿的破坏，进而减少囊肿破裂风险，从而有效减少剥离面的渗血范围。同时，混合液中的酚磺乙胺可有效增强创面及其周围毛细血管抵抗力,降低其通透性，并可增强血小板活性，利于加快创面的止血[20]，进一步减少术中出血。因此，剥离过程中应用酚磺乙胺水分离法可有效保护囊肿及其周围组织的完整性，减少反复剥除导致的手术创伤及反复、过度电凝对周围正常组织的热损伤，利于降低术中囊肿破裂、腹痛、发热、感染等并发症发生风险，为患者术后康复提供更佳的条件。

本研究中两组手术时间差异无统计学意义，可能因酚磺乙胺水分离法虽然降低了剥离难度，但也增加了相关操作时间。两组患者术后PT、APTT水平低于术前，这可能因手术对患者造成了创伤，刺激机体凝血系统的激活以闭合创面，因此表现为PT、APTT等指标水平降低；但两组患者间术后PT、APTT水平差异无统计学意义，提示酚磺乙胺水分离法对患者凝血功能无明显影响。这可能因酚磺乙胺与1 000 ml生理盐水稀释混合，且用法主要为注入囊肿与正常组织间隙，而非注入患者血液内，可能使酚磺乙胺混合液仅对局部受创组织产生止血与促凝效果，加之剥除囊肿停止注射后，酚磺乙胺的药效逐渐消退，因此并未增加患者凝血功能障碍的发生风险。术后随访12个月，两组复发率(6.00% vs. 8.00%)差异无统计学意义，提示酚磺乙胺水分离法并未增加复发风险，这可能与术中清晰显示病灶大小、形状、位置等有关，从而可彻底有效地剥除囊肿。

综上所述，腹腔镜手术结合酚磺乙胺水分离法可有效减少手术创伤，利于减少术后并发症的发生，且并未增加患者凝血功能障碍及复发风险，值得临床进一步推广。