腹腔镜诊治自发性乙状结肠穿孔1例报告

暨南大学附属第一医院

叶伟恒，梁俊杰，董高宏，胡友主

患者男，70岁，已婚，因“双膝关节酸痛3年余，加重6个月”入住我院骨科。既往有“重症肌无力”病史10年，长期服用糖皮质激素药物。入院完善相关检查，诊断为“双膝骨关节炎；重症肌无力”，在气管插管全麻下行“左人工膝关节表面置换术+关节松解术”。术后第6天，患者突发下腹痛，以右下腹为明显，伴有发热，体温最高39℃，无恶心、呕吐、呕血、黑便及肛门停止排气、排便，偶有便秘，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。查体：生命体征平稳，心肺查体无特殊，腹平，腹肌紧张，右下腹压痛明显，反跳痛(+)，左下腹压痛，轻反跳痛。请我科会诊后转入我科。查血常规：白细胞计数12.39×109/L，血小板计数186.9×109/L，血红蛋白112.3 g/L；凝血功能、生化等检查结果未见明显异常。腹部彩超：升结肠、横结肠、降结肠肠壁节段性增厚，蠕动差；右下腹超声所见考虑阑尾炎待排。腹部立卧位片：双侧膈下见线状透亮影；腹腔肠管见少量气体影及较多肠内容物，肠管未见扩张及液气平面，腹部未见明显结石影，双侧腰大肌及腹脂线影清晰(图1)。术前拟诊断急性阑尾炎并穿孔。急诊送入手术室在气管插管全麻下行腹腔镜探查。患者取仰卧位，头低足高，右侧抬高，常规皮肤消毒、铺巾。脐上方约0.5 cm处做1.2 cm纵切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入10 mm 30度腹腔镜，探查见盆腔、双侧髂窝、右侧结肠旁沟、肝肾隐窝有大量褐色粪水样积液，乙状结肠冗长、肿胀，乙状结肠近端可见一直径约2.5 cm的肿物，肿物表面浆膜光滑，颜色苍白，质硬，活动度差，乙状结肠远端距离肿物约2 cm处可见穿孔，穿孔直径约1.5 cm，穿孔周围肠壁菲薄，可见粪便由穿孔处溢出(图2)。阑尾位于盲肠内侧位，长约5 cm，直径约0.8 cm，表面充血水肿，与周围有少许粘连(图3)。直视下分别于左下腹、左中腹、右下腹穿刺5 mm Trocar作为主、辅操作孔。吸尽盆腹腔积液及乙状结肠穿孔处粪便，分离松解腹腔粘连。予以间断全层缝合乙状结肠穿孔，并浆肌层包埋。向左侧推开右下腹回肠，弹簧钳提拉阑尾，超声刀凝断阑尾中段系膜，分离阑尾系膜至根部。一次性可吸收线圈套扎阑尾根部两圈牢固，距套扎处0.5 cm处剪开阑尾，未见明显粪石，超声刀完全凝断阑尾并切除，标本置入标本袋取出送检。无菌生理盐水冲洗腹腔，至冲洗液清亮，吸尽盆腹腔液体，留置盆腔引流管1根。撤除腹腔镜器械，经右侧腹直肌脐水平下约2 cm处做2 cm圆形切口，切开此处腹壁各层，作为造瘘口。将距回盲部约15 cm一段回肠自造口处拉出腹腔外，作回肠双腔造瘘，将肠壁浆肌层与皮下、皮肤间断缝合一周，观察造口处肠管血供正常。再次置入腹腔镜，观察回肠无扭转。检查手术创面无活动出血、肠瘘，清点手术器械、辅料无误，缝合切口，并用无菌敷料覆盖，结束手术。手术顺利，手术时间约120 min。术后予以抗感染、抑酸、雾化、营养支持等对症治疗。术后石蜡切片病理提示：(阑尾)慢性阑尾炎，急性浆膜炎。术后第8天全腹增强CT示：右下腹造瘘术后改变，右下腹-盆腔引流管留置，腹腔未见明显积液。术后第10天，拔除盆腔引流管。术后第12天出院。3个月后患者返院复查全腹CT、肠镜等检查结果未见异常，在气管插管全麻下行回肠造瘘还纳术，手术顺利。术后予以抗感染、抑酸、雾化、营养支持等对症治疗，术后7 d出院。

图1 术前腹部立卧位片 图2 术中见乙状结肠肿物及穿孔处粪便溢出 图3 术中提起充血水肿的阑尾

讨 论 急性自发性乙状结肠穿孔为临床治疗中较罕见的疾病，常见于老年人，较难发现其病因，无特异性表现，因此临床诊断确实存在一定难度，术前误诊率高[1]。急性自发性乙状结肠穿孔时，患者腹腔受粪便及消化液严重污染，继而发生急性弥漫性腹膜炎，严重时可发生感染性休克，危及生命[2]。早期诊断、治疗可提高治疗效果、改善预后。自发性乙状结肠穿孔较罕见，原因包括：(1)解剖因素：乙状结肠动脉最下分支与直肠上动脉之间缺少交通支[2-3]，即Sudeck点[4]。而且老年人往往合并糖尿病[5]、动脉粥样硬化等慢性病，会导致微小动脉狭窄、供血不足、栓塞，从而使乙状结肠壁尤其结肠系膜对侧肠壁因缺血导致坏疽[3]。各种因素使乙状结肠内部压力瞬间增大，会使结肠缺血处发生穿孔。(2)病理生理因素：某些先天性结肠疾病，如乙状结肠冗长症；部分老年人因胃肠道蠕动差，容易造成长期便秘，干大便容易储留在乙状结肠，形成粪石并长期压迫乙状结肠壁，肠腔逐渐扩张过度，导致肠壁微循环发生障碍，并发生缺血、坏死；某些慢性结肠炎、结肠阿米巴病、结肠溃疡、结肠癌；慢性盆腔脓肿等疾病。这些因素均可使乙状结肠壁正常结构遭到破坏。当各种原因导致腹腔或乙状结肠内压力升高，即可造成乙状结肠最薄弱处穿孔。(3)其他因素：如长期口服非甾体类药物、激素、不当灌肠、结肠内异物、结肠镜检查或治疗等[3,6]。

自发性乙状结肠穿孔起病急骤，病情变化快，应立即手术治疗[3,7]。而对于此类病因不明的急腹症患者，通常首选腹腔镜探查。自腹腔镜技术应用于临床后，外科微创理念及实践逐渐深入医疗工作中，术者有效选择微创治疗方案不但可减少患者痛苦，还可使患者在最短时间内得到恢复[8]。治疗急腹症[9-10]方面，腹腔镜技术更具有独特优势。对于乙状结肠穿孔引起的急腹症，术前较难做到准确的定位、定性，误诊率高[8]，利用腹腔镜探查则可做到早期诊断、早期手术，可在理想的手术视野下直接准确地观察病情，迅速定位病灶，与开腹手术相比，具有创伤小、痛苦轻、瘢痕小、探查范围广、术后粘连少，手术时间、术后肠功能恢复时间、住院时间缩短等优势[11-13]。在手术方式上应根据乙状结肠穿孔特点采取个体化原则：(1)如导致结肠穿孔发生的原因未得到明确或由肿瘤引起，可选择Hartmann术，行根治性切除；(2)如腹腔污染轻，穿孔直径小，可采取单纯穿孔修补术[14]；(3)如腹腔严重污染，可行穿孔修补关闭加近段结肠造口[3]。本例患者在“左人工膝关节表面置换术+关节松解术”术后第6天突发下腹部痛，伴有发热，查体腹肌紧张、右下腹压痛、反跳痛明显，腹部立位片提示膈下游离气体，彩超提示阑尾炎待排，考虑急性阑尾炎穿孔可能性大，因此行腹腔镜探查。术中见乙状结肠穿孔，阑尾充血水肿，遂行乙状结肠穿孔修补+末端回肠造瘘术+阑尾切除术。另见乙状结肠处有一肿物，尚不能排除粪石或肿瘤，术后复查全腹CT未见乙状结肠明显占位。3个月后患者返院复查全腹CT、肠镜，排除乙状结肠肿物，穿孔处愈合良好，行回肠造瘘还纳术。

综上所述，本例患者为老年男性，有长期服用糖皮质激素病史、近期行关节置换手术的应激因素，加上乙状结肠独特的解剖结构，且患者偶有便秘，粪石储留在乙状结肠压迫薄弱肠壁，并使肠腔扩张过度，肠壁微循环发生障碍，此处肠壁发生缺血、坏死，从而发生自发性乙状结肠穿孔。采用腹腔镜手术治疗，患者创伤小、术后康复快、预后好。